CorSalud 2016 Jul-Sep;8(3):189-193

CASO CLÍNICO

Tratamiento quirúrgico de un pseudoaneurisma de la arteria femoral derecha posterior a cateterismo cardíaco

MSc. Dr. Osvaldo Valdés Dupeyrón^a,b, Dr. Roberto Mejides Díaz^a, Dr. Axel Cruz Martínez^a, Lic. Alexei Suárez Rivero^a, Dra. Karla B. Zambrano Vásquez^a y Dra. Ana L. Zambrano Parrales^a
______________

1. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Cardiocentro Manta. Manta, Ecuador

2. Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabi. Manta, Ecuador.

Correspondencia: O Valdés Dupeyrón. Cardiocentro Manta. Parroquia Manta. Manta, Ecuador. Correo electrónico: ovaldesdupeyron78@gmail.com

RESUMEN

El pseudoaneurisma de la arteria femoral es una de las complicaciones iatrogénicas más comunes en la actualidad. Existen muchas variantes de tratamiento, donde los procedimientos incruentos (no invasivos) resultan los más empleados; sin embargo, la cirugía continúa siendo una alternativa eficaz. Se presenta un paciente con diagnóstico de pseudoaneurisma femoral derecho posterior a un cateterismo cardíaco por estudio electrofisiológico, que dos meses después del procedimiento comenzó con aumento de volumen en la región inguinal derecha, impotencia funcional y auscultación de un soplo. Se le realizó excéresis del pseudoaneurisma y reparación de la arteria femoral con prótesis vascular. Ocho meses después se le realizó ecografía evolutiva donde se demostró la favorable evolución (flujo normal y prótesis completamente endotelizada).
Palabras clave: Pseudoaneurisma, Arteria femoral, Cirugía, Prótesis vascular

Surgical treatment of femoral artery pseudoaneurysm after cardiac catheterization

ABSTRACT

Today, femoral artery pseudoaneurysm is one of the most common iatrogenic complications. There are many treatment variants, where non-invasive procedures are the most used; however, surgery remains an effective alternative. A patient with a diagnosis of femoral artery pseudoaneurysm following a cardiac catheterization by electrophysiological study is presented, who two months after procedure began with a volume increase in the right inguinal region, functional impotence and auscultation of a murmur. Excision of the pseudoaneurysm and repair of the femoral artery with vascular prosthesis was performed. Eight months later, the patient underwent an evolutionary ultrasound, demonstrating the favorable evolution (normal flow and fully endothelized prosthesis).
Key words: Pseudoaneurysm, Femoral artery, Surgery, Blood vessel prosthesis

INTRODUCCIÓN

El pseudoaneurisma (PA) es un falso saco pulsátil que se forma posterior a la rotura de las tres capas de un vaso y es contenido por los tejidos circundantes. La arteria femoral es el vaso más comúnmente utilizado en los procedimientos intervencionistas, donde la disrupción de la arteria con el sellado incompleto de la capa media provoca la formación del falso aneurisma. Las paredes del PA están formadas por los tejidos perivasculares y elementos del coágulo que van creciendo progresivamente, y mantienen un flujo sistólico y diastólico con la luz arterial a través  del cuello. Los PA también pueden estar asociados a traumatismos e infecciones^1,2.

CASO CLÍNICO

Hombre de 60 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial tratado con losartán 100 miligramos (mg) y clortalidona 25 mg; que, con el objetivo de realizar estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia por una taquicardia de reentrada intranodal, se le practicó un cateterismo cardíaco con punción de la arteria femoral derecha. Dos meses posteriores al intervencionismo, el paciente comenzó a notar aumento de volumen a nivel de la raíz del muslo derecho. Fue valorado por su cardiólogo, que diagnosticó un PA de la arteria femoral derecha e indicó tratamiento conservador; pero tres meses más tarde había continuado creciendo y se le asociaron alteraciones neurológicas regionales e impotencia del miembro homónimo. El paciente se remitió a nuestro centro, donde se corroboró la diagnosis por ecografía y se decidió el tratamiento quirúrgico.
Al examen físico se constató aumento de volumen no doloroso en región inguinocrural derecha, de aproximadamente 6 centímetros (cm) de diámetro, con presencia de latido a la palpación y soplo a la auscultación.
El electrocardiograma fue normal, con ritmo sinusal, y en la ecografía se encontró un PA de 5,5 cm de diámetro en la arteria femoral común derecha, con presencia de flujo que llenaba el saco aneurismático (Figura 1).

Figura 1. Imágenes de ecografía Doppler que muestran el pseudoaneurisma de la arteria femoral común derecha.

En el procedimiento quirúrgico se realizó incisión de unos 10 cm a nivel de la raíz del muslo, 3 cm por encima y 7 cm por debajo del pliegue inguinal derecho, se profundizó por planos hasta localizar el PA, el cual se logró disecar de las estructuras adyacentes y se realizó su excéresis. Se reparó la arteria femoral común con injerto de politetrafluoretileno (PETF) de 0,7 cm de diámetro y 2 de largo (Figura 2), se cerró por planos y no hubo accidentes quirúrgicos, ni anestésicos. El paciente salió extubado del quirófano y, tras una evolución posquirúrgica favorable, fue egresado en las primeras 24 horas del postoperatorio con ticagrelor por un mes y analgesia por 5 días.

Figura 2. Pseudoaneurisma in situ. A. Liberado de las adherencias cercanas a la arteria femoral común derecha. B. Totalmente expuesto, listo para ser resecado. La flecha, sobre la arteria femoral, señala el cuello del pseudoaneurisma.

Dos semanas después se detectó hematoma de la herida quirúrgica que resolvió con medidas conservadoras y a los ocho meses posteriores a la cirugía se indica ecografía, donde se encontró una arteria femoral común permeable, con endotelización completa de la prótesis vascular (Figura 3).

Figura 3. Imágenes sonográficas, ocho meses después de la cirugía. A. Integridad anatómica de la arteria femoral común derecha, a nivel del sitio quirúrgico. B. Adecuada endotelización de la prótesis vascular (flechas).

COMENTARIO

El PA de la arteria femoral es una de las complicaciones iatrogénicas más comunes en la actualidad, su génesis está relacionada con una serie de factores de riesgos dependientes del procedimiento realizado, la técnica empleada y las condiciones del paciente.
El cuadro clínico es muy variado, algunos pueden permanecer asintomáticos y resolver de forma espontánea; otros presentan dolor, parestesia e impotencia funcional. Las principales complicaciones asociadas al PA son: crecimiento progresivo y rotura, necrosis cutánea, embolia distal y síntomas neurológicos secundarios a compresión local. Al examen físico se palpa una masa pulsátil, por lo general dolorosa, que a la auscultación presenta soplo. Los estudios de imágenes más utilizados para corroborar el diagnóstico son la ecografía, con una sensibilidad de 94% y una especificidad de 97%; además de la angiotomografía con 97 y 98,7%, respectivamente³. El ultrasonido es la técnica inicial, puede realizarse en la cama del paciente e incluso se emplea para guiar la mayoría de los procedimientos terapéuticos del PA.
Cuando el PA tiene diámetro inferior a los 3 cm, por lo general resuelve con tratamiento conservador en el primer mes, aunque esta técnica muestra resultados impredecibles y necesita seguimiento del paciente. La compresión manual  o asistida con dispositivos compresivos, guiada por ecografía Doppler, ha llegado a ser la primera línea de tratamiento de los PA en algunos centros, lo que disminuye la estadía hospitalaria y la necesidad de reparaciones quirúrgicas; no obstante, presenta alta incidencia de recidivas y complicaciones^4,5.
Otro método utilizado en muchas instituciones médicas es la inyección de trombina, factor (II) de la coagulación, que convierte al fibrinógeno en fibrina activa y favorece la formación de un trombo. Se inyecta bajo seguimiento ecocardiográfico en el interior del PA hasta que cese su flujo sanguíneo^6,7.
También se ha empleado la inyección de colágeno bovino purificado, que es fácilmente aceptado por los pacientes y no requiere medicación analgésica sistémica durante el procedimiento. Con esta técnica se logra la obliteración del PA en aproximadamente 10 segundos. Cuando el colágeno entra en contacto con la sangre, las plaquetas se agregan en él y liberan factores de coagulación que, junto con los factores del plasma, forman una matriz de fibrina. Este colágeno es finalmente degradado y progresivamente se reabsorbe por granulocitos y macrófagos⁸.
El intervencionismo vascular percutáneo, mediante la colocación de un stent cubierto a nivel del cuello del PA o la embolización con espirales y resortes (coils), constituye otra variante de tratamiento⁹.
La cirugía fue, por mucho tiempo, el único tratamiento disponible para el PA. Después de la década del 90, con la incorporación de los procedimientos menos agresivos, el tratamiento quirúrgico ha perdido el protagonismo, aunque mantiene sus indicaciones muy puntuales. En el caso de los PA con crecimiento progresivo y roto, la rápida disponibilidad de la cirugía prevalece sobre los demás métodos. Asimismo, se prefiere la cirugía en el PA femoral infectado, la isquemia distal del miembro y el déficit neurológico del miembro afecto.
En la serie de San Norberto et al.¹⁰, que incluyó 79 pacientes, el 71% de la muestra presentó algún tipo de complicación en los primeros 30 días, con necesidad de transfusión en el 53%. La tasa de infección y dehiscencia de la sutura fue de 19 y 12,7%, respectivamente. La mortalidad relacionada con la cirugía fue de 3,8%. El uso de la terapia antiagregante o anticoagulante después del cateterismo cardíaco fue un factor de riesgo independiente para aumentar la morbilidad postoperatoria.
Este paciente solo presentó hematoma de la herida quirúrgica, lo cual debió estar relacionado con el tratamiento anticoagulante durante y después del procedimiento. En nuestro centro el tratamiento conservador prevalece sobre la conducta quirúrgica, que solo se reserva para pacientes seleccionados con indicaciones precisas.

CONCLUSIONES

Si bien los procedimientos incruentos tienen el protagonismo para el tratamiento del PA femoral, la cirugía continúa formando parte de las variantes terapéuticas y en algunas ocasiones, constituye la única posibilidad de tratamiento. Cuando el equipo de trabajo tiene experiencia y cumple con los principios quirúrgicos, la incidencia de complicaciones, necesidad de hemoderivados y mortalidad disminuyen notablemente.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Castillo Yujra BJ, Herbas Bernal RI, Panozo Borda SV, Caero Herbas L, Zegarra Santiesteban W, Ricaldez Muñoz R. Pseudoaneurisma crónico de la arteria femoral izquierda secundaria a trauma. Presentación de un caso. Gac Med Bol. 2012;35:84-6.

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10. San Norberto García EM, González-Fajardo JA, Gutiérrez V, Carrera S, Vaquero C. Femoral pseudoaneurysms post-cardiac catheterization surgically treated: evolution and prognosis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;8:353-7.

Recibido: 24 de febrero de 2016
Aceptado: 5 de abril de 2016

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