CorSalud 2018 Ene-Mar;10(1):4-12

ARTÍCULO ORIGINAL

Duración del QRS y su relación con la mortalidad postoperatoria de la cirugía de revascularización miocárdica

MSc. Dra. Mirtha López Ramírez¹, Dr.C. Manuel Nafeh Abi-rezk², Dra. Halley Moya Liriano¹, Dr. Julio A. Gómez Sardiñas¹, Dr.C. Teddy O. Tamargo Barbeito³, Dr. Jesús Valdés Álvarez¹, Dr. Manuel Hernández Ayllón¹, Dr. Noel E. Peña Fernández¹ y Dra. Daymir López Ramírez⁴
______________

1. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

2. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

3. Departamento de Bioestadística. Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

4. Servicio de Cirugía General. Hospital Octavio de la Concepción y la Pedraja. Camagüey, Cuba.

Correspondencia: M López Ramírez. Hospital Hermanos Ameijeiras. San Lázaro 701, e/ Belascoaín y Marqués González. Centro Habana 10300. La Habana, Cuba. Correo electrónico: mirtlr@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: Debido a su disponibilidad, el electrocardiograma –y en éste la duración del intervalo QRS– constituye una herramienta útil para predecir futuros eventos adversos.
Objetivo: Evaluar el papel de la duración del complejo QRS como factor pronóstico para la mortalidad cardiovascular en pacientes tratados mediante cirugía de revascularización miocárdica.
Método: Se realizó una investigación de cohorte prospectiva en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Cardiocentro del Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, desde marzo de 2012 a junio de 2016. La muestra fue de 340 pacientes. En el análisis estadístico se utilizaron medidas de resumen para variables cuanti y cualitativas, y el análisis multivariado se realizó con la regresión logística dicotómica.
Resultados: La duración del intervalo QRS no se asoció de forma significativa con la mortalidad (p=0,177). El índice de probabilidad (odds ratio) para la diabetes mellitus fue de 3,228; para las complicaciones, 4,943; y para el infarto de miocardio perioperatorio, 7,016.
Conclusiones: La duración del intervalo QRS presentó una asociación significativa con la mortalidad cardiovascular en el análisis univariado, pero no se pudo demostrar su efecto independiente sobre la muerte cardíaca en pacientes tratados mediante cirugía de revascularización miocárdica al controlar el resto de las variables. El infarto de miocardio perioperatorio, las complicaciones y la diabetes mellitus, resultaron ser los factores de riesgo independientes para la muerte cardiovascular posterior a la cirugía de revascularización miocárdica.
Palabras clave: Cirugía de revascularización miocárdica, Factores pronósticos, Duración del QRS, Mortalidad mediata, Cardiopatía isquémica

QRS duration and its relationship with the postoperative mortality of the coronary artery bypass grafting surgery

ABSTRACT

Introduction: Due to its availability, the electrocardiogram –and in this, the QRS interval's duration– is a useful tool to predict future adverse events.
Objective: To assess the role of the QRS complex duration as a prognostic factor for cardiovascular mortality in patients treated by a coronary artery bypass grafting surgery.
Method: A prospective cohort research was carried out in the Cardiovascular Surgery Department of the Cardiocentro of the «Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras», from March 2012 to June 2016. The sample consisted of 340 patients. In the statistical analysis, summary measures were used for quantitative and qualitative variables and the multivariate analysis was performed with dichotomous logistic regression.
Results: The duration of the QRS interval was not significantly associated with mortality (p=0.177). The odds ratio for diabetes mellitus was 3.228; for complications, 4.943; and for perioperative myocardial infarction, 7.016.
Conclusions: The duration of the QRS interval showed a significant association with cardiovascular mortality in the univariate analysis, but its independent effect on cardiac death in patients treated by coronary artery bypass grafting surgery could not be demonstrated when controlling the rest of the variables. The perioperative myocardial infarction, complications and diabetes mellitus were the independent risk factors for cardiovascular death after this type of surgery.
Keywords: Coronary artery bypass surgery, Prognostic factors, QRS duration, Mediate mortality, Ischemic heart disease

Abreviaturas
CRM: cirugía de revascularización miocárdica
ECG: electrocardiograma
IAM: infarto agudo de miocardio
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
HTA: hipertensión arterial

INTRODUCCIÓN

En la actualidad se han desarrollado diversos medios diagnósticos y técnicas de imágenes novedosas y útiles para la detección de las enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones. Sin embargo, debido a su disponibilidad, el electrocardiograma (ECG) continúa siendo una herramienta útil no sólo para el diagnóstico de las enfermedades cardíacas sino también para predecir futuros eventos adversos. En cada ciclo cardíaco la activación del corazón está determinada por la anatomía y fisiología del músculo cardíaco funcional y el sistema especializado de conducción cardíaca. Las ondas e intervalos que componen el electrocardiograma son la expresión gráfica de este fenómeno, el complejo QRS es producido por la activación de ambos ventrículos¹.
El complejo QRS mide el tiempo total de despolarización ventricular. Se mide desde el comienzo de la onda Q o de la R hasta el final de la onda S (o R' si esta es la última onda). Su valor normal es entre 60 y 100 milisegundos (ms), esto corresponde a un complejo generado tras la activación supraventricular, que alcanza los ventrículos y los despolariza a través de un sistema de conducción (haz de His y sus ramas) que se encuentra íntegro². La prolongación del complejo QRS puede tener diferentes causas y está relacionada con la aparición de eventos adversos que influyen en la mortalidad de causa cardiovascular. El retraso en la conducción intraventricular, manifestado como una mayor duración del complejo QRS en el ECG de superficie, se ha demostrado de valor pronóstico en pacientes con enfermedad cardíaca estructural. En el caso de infarto agudo de miocardio (IAM), con disfunción ventricular ,y en la insuficiencia cardíaca crónica, su valor pronóstico se encuentra bien establecido^2,3.
Varios estudios han señalado su valor pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria estable y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) conservada, con miocardiopatía hipertrófica, marcapasos o desfibrilador automático implantable (DAI), e incluso en pacientes sin afección cardíaca estructural en la población general^4-6. Una mayor duración del complejo QRS en el electrocardiograma se ha asociado, en varios estudios, con un mayor riesgo de muerte súbita en pacientes con cardiopatía isquémica y con una mayor mortalidad global. Se han realizado investigaciones donde se ha demostrado que la duración del QRS es un predictor independiente de muerte súbita de causa cardiovascular en la población general, al menos en hombres⁷. Además, se ha observado que en aquellos individuos con QRS mayor de 110 ms de duración, el riesgo relativo de muerte súbita cardíaca es mayor, de forma independiente, en comparación con aquellos con duraciones del QRS <96 ms. Un aumento de 10 ms en la duración del QRS es un predictor independiente de muerte súbita cardíaca en pacientes con acortamiento fraccional del ventrículo izquierdo inferior al medio⁷.
La prolongación del QRS es útil para identificar sujetos con mayor riesgo de muerte a largo plazo. Este hallazgo tiene importantes consecuencias: en primer lugar porque, si bien en los pacientes con cardiopatía estructural el QRS es un predictor independiente de mortalidad, su mayor duración en el ECG preoperatorio es muy frecuente en los pacientes con cardiopatía isquémica avanzada que son tratados mediante cirugía de revascularización miocárdica (CRM); sin embargo, hay pocos datos disponibles sobre su influencia en la evolución a largo plazo una vez que estos pacientes son operados. Segundo, el QRS prolongado puede detectarse fácilmente en un ECG, el cual puede realizarse rápidamente desde el ingreso del paciente para su chequeo preoperatorio y, en tercer lugar, el inicio temprano de medidas para la prevención de complicaciones podría beneficiar a pacientes de alto riesgo de muerte cardíaca a largo plazo, identificados por medio de una mayor duración del intervalo QRS.
En Cuba, las enfermedades cardiovasculares son la segunda causa de muerte en la población laboralmente activa, con 22651 defunciones en 2013⁸. La CRM constituye uno de los pilares para el tratamiento de la cardiopatía isquémica y tiene como objetivo mejorar el flujo coronario en regiones irrigadas por arterias con estenosis funcionalmente significativas⁹. De igual manera en el entorno cubano, la CRM es el segundo tipo de cirugía cardíaca más realizada y sus índices de mortalidad para la cirugía electiva oscilan alrededor de 8%^10,11.
Los trastornos de conducción intraventricular son frecuentes en los pacientes con cardiopatía isquémica avanzada que necesitan la CRM; por tanto, resulta importante determinar la influencia de esta variable en la mortalidad de estos pacientes. En este contexto, la mayoría de los estudios son relacionados con cambios del QRS en el perioperatorio y postoperatorio. La prolongación del QRS es frecuente en el postoperatorio de CRM, entre 4 y 50%, según las series, lo cual se ha asociado a concentraciones más elevadas de la fracción MB de la creatinquinasa (CK-MB), pero no a otras complicaciones clínicas ni a un peor pronóstico a corto o largo plazo. Un nuevo metaanálisis ha corroborado la ausencia de repercusión clínica a corto y a largo plazos¹². El valor pronóstico de la duración del QRS en el ECG preoperatorio se ha investigado menos y se ha asociado con la aparición de bajo gasto postoperatorio –en presencia de disfunción ventricular sistólica–, parada cardíaca en el postoperatorio inmediato y eventos adversos a largo plazo. Se ha encontrado que el QRS ancho en el preoperatorio es un predictor independiente de arritmias ventriculares malignas, inducidas por isquemia, posterior a la cirugía, además se asocia a depresión del segmento ST¹³.
Las altas tasas de mortalidad y reingresos que presentan los pacientes con cardiopatía estructural y entre ellos aquellos con una cardiopatía de origen isquémico y QRS prolongado, brindan sustento suficiente para evaluar también la utilidad de este signo electrocardiográfico como posible factor pronóstico de mortalidad mediata en los pacientes tratados mediante CRM.
La prolongación del QRS se debe al retraso de la activación ventricular. La modificación de la secuencia normal de activación provoca asincronía mecánica, con deterioro hemodinámico e insuficiencia mitral. La consecuencia es la disminución de la FEVI, con aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte. Por tanto, la prolongación del QRS puede tomarse como un marcador fácil de analizar para evaluar la disfunción ventricular izquierda. Así, la asociación entre el QRS prolongado y el deterioro de la función ventricular izquierda podría explicar, al menos en parte, la relación existente entre la prolongación del QRS y la mortalidad.
El uso de esta variable en el contexto del seguimiento a largo plazo de los pacientes con cardiopatía isquémica tratados mediante CRM puede constituir un aporte al ser un predictor independiente de mortalidad y ayudar, mediante su fácil determinación, a prevenir esta complicación de la CRM a largo plazo y mejorar sus resultados. Por estas razones, el objetivo de esta investigación ha sido evaluar el papel de la duración del complejo QRS como factor pronóstico para la mortalidad mediata cardiovascular en pacientes tratados mediante CRM.

MÉTODO

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo en el Cardiocentro del Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, de La Habana, Cuba, desde marzo del año 2012 hasta junio de2016. El universo, que coincide con la muestra, quedó constituido por los 340 pacientes que fueron diagnosticados con cardiopatía isquémica y que requirieron tratamiento quirúrgico en el servicio de Cirugía Cardiovascular.
Se utilizaron las siguientes variables: edad, sexo, hipertensión arterial, hábito de fumar, dislipidemia, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, infarto previo, arteriopatía extracardíaca, índice de masa corporal, índice cintura-cadera, síndrome coronario con y sin elevación del segmento ST, filtrado glomerular, triglicéridos, fracción de eyección, duración del complejo QRS, y número de vasos coronarios enfermos.
Variables intraoperatorias: tipo de cirugía (con apoyo, con circulación extracorpórea, con corazón latiendo), y tiempos quirúrgicos.
Variables postoperatorias: número de anastomosis arteriales y venosas, tiempo de extubación, estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos Posquirúrgicos, IAM perioperatorio, y complicaciones.
Todos los pacientes tuvieron un seguimiento clínico en la sala del posquirúrgico y en consulta, a partir de los 30 días de la cirugía y durante 4 años.
Los datos de los pacientes se recolectaron en una planilla previamente confeccionada por los autores y se generó una base de datos en el programa Excel y SPSS versión 20, con el cual se efectuó el procesamiento estadístico. Para las variables cualitativas se utilizaron la frecuencia absoluta y el porcentaje; las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación típica; y para las variables con distribución normal, la mediana con rango intercuartílico. Para determinar las variables que influyeron en la mortalidad se realizó un análisis de regresión logística, donde se utilizaron como variable dependiente la mortalidad y como variables independientes, aquellas asociadas a ésta o relevantes clínica o quirúrgicamente, además de la duración del QRS.

RESULTADOS

La investigación que se presenta reclutó una muestra de 340 pacientes con CRM, de ellos 45 fallecidos (13,2%) y 295 vivos (86,8 %). La edad en el grupo de los fallecidos fue de 65,1±8,8 años. No existieron diferencias significativas en relación a la edad ni el sexo (p>0,05) (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de pacientes según variables demográficas y mortalidad. Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba, 2016.

 

Con respecto a los antecedentes patológicos personales, la diabetes mellitus estuvo presente en el 55,6% de los pacientes fallecidos, mientras que sólo se recogió este antecedente en el 34,2% de los egresados vivos, con una diferencia significativa (p=0,010) entre los dos grupos estudiados. La presencia de infarto de miocardio previo también influyó significativamente en la mortalidad, 11,5 % de los pacientes vivos contra un 77,8 % de los fallecidos (p<0,001). El resto de los antecedentes no tuvieron una asociación significativa con la mortalidad mediata (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución de pacientes según antecedentes y mortalidad.

 

Como puede observarse en la tabla 3, tanto en el índice de masa corporal como en el de cintura/cadera no existieron diferencias significativas entre el grupo de vivos y el de fallecidos (p>0,05). Tampoco se encontraron diferencias significativas (p>0,05) respecto al diagnóstico, al ingreso (Tabla 4).

Tabla 3. Distribución de pacientes según variables antropométricas y mortalidad.

 

Tabla 4. Distribución de pacientes según diagnóstico al ingreso para cirugía y mortalidad.

 

La duración del intervalo QRS se asoció de forma significativa (p=0,021) a mayor mortalidad con una media de 92,0/22,0 ms en los pacientes vivos comparado con 100,0 /24,5 ms en los fallecidos (Tabla 5). El QRS es más ancho en aquellos pacientes con mayor mortalidad posterior a la cirugía.

Tabla 5. Características de los pacientes según mortalidad y variables preoperatorias.

 

Las variables que se midieron en el período intraoperatorio (Tabla 6) no resultaron significativas para la mortalidad. Según muestra la tabla 7, el IAM perioperatorio (44,4 vs. 9,5%; p<0,001) y las complicaciones postoperatorias (91,1 vs. 54,9%; p<0,001) se presentaron con mayor frecuencia en los pacientes fallecidos en comparación con los vivos, con diferencias estadísticamente muy significativas. El tiempo de extubación y la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicosse acercaron a la significación estadística con valores de p=0,062 y p=0,086, respectivamente.

Tabla 6. Características de los pacientes según variables intraoperatorias y mortalidad.

 

Tabla 7. Características de los pacientes según variables postoperatorias y mortalidad.

 

La duración del QRS no se asoció de forma significativa con la mortalidad (p=0,177) cuando se controlaron las posibles variables confusoras que pudieran actuar sobre la muerte (Tabla 8). Otras variables, como la diabetes mellitus (OR 3,228), las complicaciones (OR 4,943) y el IAM perioperatorio (OR 7,016) tuvieron una fuerza mayor como predictoras independientes de mortalidad en estos pacientes.

Tabla 8. Resultados del análisis multivariado para el QRS como factor pronóstico de mortalidad.

 

DISCUSIÓN

La mayoría de los estudios plantean que la mayor mortalidad tardía se produjo en los pacientes mayores de 70 años. La mortalidad del grupo estudiado fue menor que la de otras investigaciones, pero coincide con los resultados de Riera et al.¹⁴ que encontraron una edad media de 65 años. En este estudio las mujeres tuvieron mayor mortalidad que los hombres, aunque la diferencia no fue significativa, debido a que la revascularización se realiza en mujeres con enfermedad coronaria más severa y avanzada, mayor edad y comorbilidades^15,16.
La diabetes mellitus es factor de riesgo para la mortalidad luego de la CRM; de igual manera, el IAM se asocia a una mayor mortalidad debido a una reducción de la FEVI, así como a una elevada predisposición a arritmias cardíacas, resultados de este trabajo que coinciden con la literatura revisada^17,18. De igual manera sucede en relación con las variables antropométricas y la mortalidad¹⁹.
Con respecto a la duración del QRS se ha detectado que a medida que esta aumenta hay mayor disincronía, la cual tiene impacto en la función mecánica del ventrículo izquierdo²⁰. Las alteraciones que aumentan la duración del QRS expresan disincronía lo que contribuye a la disminución de la función ventricular y a un trastorno eléctrico que aumenta la dispersión de la refractariedad ventricular y predispone al desarrollo de arritmias ventriculares, dando al ancho del QRS valor pronóstico para predecir mortalidad²¹.
Los resultados de la presente investigación coinciden con los informados por Arribas Leal et al.²² que en una serie de 203 pacientes constataron que la duración media del QRS preoperatorio fue de 92,6±19,4 ms. Una mayor duración se asoció a mayor número de vasos coronarios enfermos²². Este estudio muestra de forma univariada que la duración del intervalo QRS en el ECG preoperatorio se asocia a una mayor mortalidad posterior a la CRM, debido a una prevalencia más elevada de desincronización mecánica ventricular, con disminución de la efectividad contráctil, lo que favorece la inestabilidad hemodinámica en el postoperatorio y se relaciona con mayor mortalidad a largo plazo²³.
También fue posible la determinación de un punto de corte al observarse, en el presente estudio, que la duración del QRS mayor de 100 ms presentaba una asociación significativa con la mortalidad mediata. Este resultó ser más bajo que los informados en la literatura revisada, donde se plantea que es a partir de 110 ms que el QRS prolongado suele ser un predictor de muerte súbita, aunque el valor normal de este intervalo es hasta 100 ms. Esto podría explicarse porque estas investigaciones se han realizado en pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI baja, donde se ha medido el QRS como predictor de muerte súbita en otro contexto; en tanto, los pacientes de la presente investigación tenían una media de la FEVI normal.
Un estudio realizado por Gasparini et al.² muestra cómo la tasa de mortalidad cardíaca se incrementa por cada 10 ms, lo que aumenta la duración del QRS, y se hace mucho mayor en pacientes en el extremo superior de duración del QRS. O sea, pequeñas variaciones en la duración del QRS, conllevan un significativo aumento en la mortalidad cardíaca (de 16% por cada 10 ms). La mortalidad después de un IAM perioperatorio se encuentra en el rango entre 3,5-25%²⁴. Este IAM y las complicaciones inmediatas en la CRM tienen una relación directa con la mortalidad²⁵.
Los pacientes diabéticos sufren con mayor frecuencia complicaciones, por lo que tienen un peor pronóstico posterior a la cirugía²⁶. El QRS, a pesar de que la muestra fue con pacientes con una FEVI conservada, no se asoció de forma independiente con la mortalidad, probablemente por el tamaño de la muestra y también porque existen otros factores que actúan con más fuerza como predictores independientes de desenlace fatal. Es probable que el ensanchamiento del QRS se asocie a un mayor número de complicaciones o a una mayor inestabilidad hemodinámica por IAM perioperatorio en la CRM, de ahí que sean estas variables codepedientes; sin embargo, la mayor duración de este intervalo por sí solo en esta investigación no se pudo demostrar que fuera un factor predictor independiente de mortalidad en la CRM, aunque también pudiera estar relacionado con el hallazgo de un punto de corte más bajo que el descrito en la literatura, por las características de los pacientes de este estudio. No obstante, en otras investigaciones se ha descrito que la mayor duración del QRS en el preoperatorio de la CRM se ha asociado con la aparición de un bajo gasto postoperatorio en presencia de disfunción ventricular sistólica, parada cardíaca en el postoperatorio inmediato y eventos adversos a largo plazo, los que se relacionan con una mayor mortalidad²⁷.
Los resultados de esta investigación no restan valor a la medición del QRS para aportar información pronóstica aunque los actuales modelos de riesgo para mortalidad, EuroSCORE y Parsonnet, no incluyen ninguna variable electrocardiográfica.
Serán necesarios nuevos estudios sobre poblaciones más amplias para definir el papel pronóstico de esta variable posterior a la CRM.

CONCLUSIONES

La duración del intervalo QRS presentó una asociación significativa con la mortalidad cardiovascular en el análisis univariado, pero no se pudo demostrar su efecto independiente sobre la muerte cardíaca en pacientes tratados mediante cirugía de revascularización miocárdica al controlar el resto de las variables.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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Recibido: 14 de mayo de 2017
Aceptado: 07 de septiembre de 2017

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