CorSalud 2018 Ene-Mar;10(1):21-31

ARTÍCULO ORIGINAL

Valor del electrocardiograma en el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda de pacientes en hemodiálisis

Dra. Ana M. Suárez Conejero, Dra. Yuliet Lemus Almaguer, Dra. Dulce M. Meirelis Delgado y Dra. Mariana Otero Suárez
______________

Departamento de Clínica, Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.

Correspondencia: : AM Suárez Conejero. Calle 218ª Nº 2124. Atabey, Municipio Playa. La Habana, Cuba. Correo electrónico: sconejero@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es la alteración estructural cardíaca más frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis. El electrocardiograma es el medio diagnóstico inicial empleado en las unidades de diálisis para su identificación.
Objetivo: Evaluar la utilidad del electrocardiograma en el diagnóstico de HVI en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis.
Método: Se estudiaron 80 pacientes en hemodiálisis. Se analizó la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de siete criterios electrocardiográficos de HVI y se correlacionaron con los hallazgos ecocardiográficos.
Resultados: Se identificó HVI mediante el electrocardiograma en 33 pacientes hemodializados (41% de los casos). El electrocardiograma mostró 50% de sensibilidad, 82% de especificidad y 87% de valor predictivo positivo en el diagnóstico de HVI. El voltaje de Sokolow-Lyon fue el criterio más útil para el diagnóstico de HVI por su mayor sensibilidad (43%), alta especificidad (86%) y valor predictivo positivo (89%). El patrón de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo predominó entre los criterios diagnósticos de la puntuación de Romhilt-Estes. El voltaje de Sokolow-Lyon fue el criterio más útil para detectar formas concéntricas de hipertrofia mientras que el criterio de voltaje de R en aVL resultó el más útil para detectar formas graves.
Conclusiones: El electrocardiograma es un medio diagnóstico útil para certificar la existencia de HVI en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis. Su utilidad diagnóstica es mayor para identificar formas concéntricas y graves de HVI.
Palabras clave: Hipertrofia ventricular izquierda, Electrocardiografía, Enfermedad renal crónica, Hemodiálisis

Relevance of the electrocardiogram in the diagnosis of left ventricular hypertrophy of patients on hemodialysis

ABSTRACT

Introduction: Left ventricular hypertrophy (LVH) is the most frequent structural cardiac alteration in patients with chronic kidney disease on hemodialysis. The electrocardiogram is the initial diagnostic resource used in the dialysis units for identification.
Objective: To evaluate the usefulness of the electrocardiogram in the diagnosis of LVH in patients with chronic kidney disease on hemodialysis
Method: A total of 80 patients on hemodialysis were studied. The sensitivity, specificity and predictive values of seven electrocardiographic criteria of LVH were analyzed and correlated with the echocardiographic findings.
Results: LVH was identified by the electrocardiogram in 33 hemodialysis patients (41% of cases). The electrocardiogram showed 50% of sensitivity, 82% of specificity and 87% of positive predictive value in the diagnosis of LVH. The Sokolow-Lyon voltage was the most useful criterion for the diagnosis of LVH, due to its higher sensitivity (43%), high specificity (86%) and positive predictive value (89%). The pattern of systolic overload of the left ventricular prevailed among the diagnostic criteria of the Romhilt-Estes score. The Sokolow-Lyon voltage was the most useful criterion for detecting concentric forms of hypertrophy, whereas the voltage criterion of the R wave in aVL was the most useful for detecting severe forms
Conclusions: The electrocardiogram is a useful diagnostic tool to certify the existence of LVH in patients with chronic kidney disease on hemodialysis. Its diagnostic utility is greater when it comes to identify concentric and severe forms of LVH.
Keywords: Left ventricular hypertrophy, Electrocardiography, Chronic kidney disease, Hemodialysis

Abreviaturas
ECG: electrocardiograma
ERC: enfermedad renal crónica
HTA: hipertensión arterial
HVI: hipertrofia ventricular izquierda
MVI: masa del ventrículo izquierdo

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) bajo tratamiento de hemodiálisis exhiben una frecuencia muy elevada de mortalidad de origen cardíaco¹.
Se conoce, desde 1836², que las anormalidades ventriculares son altamente prevalentes en pacientes con ERC y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) ha sido identificada como la manifestación cardiovascular estructural más frecuente en esta población³. En los enfermos renales crónicos, la HVI aumenta en la medida que el filtrado glomerular decrece y es mayor en los pacientes bajo tratamiento dialítico, por lo que esta anomalía suele estar presente en más del 70%^4,5 de los pacientes que ingresan a hemodiálisis y su existencia se ha vinculado con el desarrollo de arritmias ventriculares y mayor riesgo de isquemia cardíaca.
Diferentes medios han sido empleados en el diagnóstico de la HVI, ellos son: el electrocardiograma de reposo (ECG), el ecocardiograma, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética. A estos estudios se les han atribuido diferentes grados de sensibilidad y especificidad⁶ pero indudablemente de todos estos medios diagnósticos, el más utilizado por su conveniencia es el ECG, ya que es menos costoso, incruento y más sencillo de realizar⁷. El ECG brinda también información que no se puede obtener mediante otras técnicas. Específicamente el análisis de los cambios del segmento ST en la HVI (patrón de sobrecarga del ventrículo izquierdo) advierte sobre su utilidad pronóstica, y este hecho ha sido bien reconocido y ampliamente estudiado en la población general.
El diagnóstico de HVI por ECG se basa en diferentes criterios puramente de voltaje, como el voltaje de Sokolow-Lyon, el de la onda R en aVL, el de Cornell y el criterio de Gubner. Otros criterios incluyen la combinación de voltaje y duración del QRS como los productos de Sokolow-Lyon y de Cornell, y otros combinan criterios (sistemas de puntuación) como el índice de Romhilt-Estes^8,9.
La frecuencia de HVI encontrada mediante el ECG, varía en relación con los diferentes criterios electrocardiográficos empleados para su identificación y también depende de las características de la población estudiada.
Algunas investigaciones realizadas al respecto informan amplias variaciones en la prevalencia de HVI al señalar, que el ECG puede identificarla solamente en el 5,3 % de los pacientes con ERC¹⁰, mientras otras investigaciones, estiman que el ECG puede evidenciar HVI en el 17,8% de los casos¹¹ y hasta en más del 20%⁸ de pacientes con ERC al utilizar los diferentes criterios.
Los pacientes con ERC en hemodiálisis son, por lo general, enfermos con hipertensión arterial (HTA) de larga fecha de evolución, que usualmente presentan la combinación de pobre masa muscular y tendencia a ser delgados. Está bien establecido que la obesidad atenúa la amplitud del voltaje del QRS en las derivaciones precordiales por interposición del tejido, lo cual incrementa la distancia entre los electrodos y el ventrículo izquierdo. Por tanto, dadas las características de la población estudiada, es de esperar que el análisis electrocardiográfico de la HVI en pacientes dialíticos, sea más útil que para la población general.
La utilidad del ECG en la identificación de HVI en pacientes en régimen de hemodiálisis ha sido, sin embargo, objeto de pocos estudios. En una búsqueda realizada en la base de datos MEDLINE se encontraron solamente cuatro trabajos internacionales referidos a la utilidad diagnóstica de los diferentes criterios electrocardiográficos que se emplean en la identificación de HVI en pacientes hemodializados^12-15.
Teniendo en cuenta la importancia del tema y la escasez de estudios nacionales e internacionales se diseñó esta investigación con el objetivo de evaluar la utilidad del ECG para el diagnóstico de HVI en esta población, a través del análisis de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los diferentes criterios electrocardiográficos.

MÉTODO

La población de estudio se constituyó con 80 pacientes afectados con ERC terminal, procedentes de tres unidades de hemodiálisis de La Habana, con edad mayor de 20 años y permanencia por más de un año en tratamiento de hemodiálisis crónica o regular tres veces a la semana, a través de fístula arteriovenosa como vía de acceso vascular.El estudio se ejecutó desde abril de 2012 a abril de 2013.

Diseño investigativo
Con el interés de evaluar la utilidad del ECG en la identificación de la HVI se diseñó un estudio descriptivo de evaluación de medios diagnósticos que permitiera estimar por igual la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo. Con esta finalidad, a toda la población seleccionada se le realizó, con independencia, un ECG (prueba a evaluar) y un ecocardiograma (prueba de referencia).

Procedimientos y técnicas
De cada paciente se recogió, en la unidad de diálisis, información en relación a la edad, sexo, peso posdiálisis, talla, tiempo en hemodiálisis, existencia de antecedentes de HTA, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica crónica, insuficiencia arterial periférica y enfermedad cerebrovascular. Se recogieron datos acerca del hábito de fumar, causa de la insuficiencia renal y empleo de medicamentos antiarrítmicos, antiisquémicos y antihipertensivos específicos.
Los pacientes incluidos en la investigación fueron evaluados en el curso del primer procedimiento dialítico de la semana. A cada paciente se le realizó un examen físico exhaustivo, un electrocardiograma convencional de 12 derivaciones (posdiálisis) y se les actualizó el estudio ecocardiográfico (posdiálisis).

Obtención y análisis de los datos electrocardiográficos
El instrumento que se empleó en la realización del ECG fue el Cardiocid IIB, un sistema electrocardiográfico de 12 derivaciones fabricado en el Instituto Central de Investigación Digital (ICID) y comercializado por Combiomed.
La técnica que se utilizó fue la recomendada por el Comité de Electrocardiografía y Arritmias de la American Heart Association¹⁶. Para la realización de los ECG la velocidad del registro fue de 25mm/s y la calibración se ajustó a 1 mV/cm. Los ECG fueron analizados por dos observadores, especialistas en Medicina Interna. Ninguno de ellos conocía los resultados del ecocardiograma (prueba de oro) de los sujetos investigados.
Los datos obtenidos mediante la electrocardiografía fueron: eje del QRS; voltaje y duración de P en D_II y V₁; voltajes de R y S en derivaciones de miembros y precordiales; duración del QRS; desplazamiento del ST y de la T; y la presencia de bloqueos de rama. Las mediciones fueron hechas manualmente. El análisis de los datos obtenidos mediante la electrocardiografía se centró en el valor diagnóstico de este medio y de los diferentes criterios electrocardiográficos en la identificación de la hipertrofia ventricular acorde a las recomendaciones de la American Heart Association^16,17.
Se tomaron siete criterios para definir HVI, los cuales fueron:

1. Puntuación de Romhilt-Estes: Voltaje de R o S ≥ 20 mm o S en V₁ (V₂) ≥ 30 mm o R V_5-6 ≥ 30 mm (tres puntos); depresión del ST por sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo en V₅ o V₆ (tres puntos); crecimiento auricular izquierdo en V₁ (tres puntos); eje eléctrico del QRS mayor que ≥ -30 grados (dos puntos); duración del QRS ≥ 0,09 segundos en V₅ o V₆ (un punto) o deflexión intrinsecoide ≥ 0,05 segundos en V₅ o V₆ (un punto). Usando esta puntuación, la HVI fue diagnosticada cuando la suma de los puntos resultó ≥ 5.

2. Voltaje de Sokolow-Lyon: SV₁+ RV₅ o V₆ ≥ 35 mm.

3. Producto de Sokolow-Lyon: SV₁+ RV₅ o V₆ por la duración del QRS ≥ 3000 mm/ms en mujeres y ≥ 4000 mm/ms en hombres.

4. Voltaje de Cornell: R aVL+ SV₃ ≥ 20 mm en mujeres y ≥ 28 mm en hombres.

5. Producto de Cornell: R aVL+ SV₃ por la duración del QRS ≥ 2440 mm/ms, más 6 mm en mujeres.

6. Criterio de Gubner: RD_I + SD_III > 25mm.

7. Voltaje de R aVL:R aVL > 11mm.

Obtención y análisis de datos ecocardiográficos
El ecocardiograma, realizado posdiálisis, se le practicó a los 80 sujetos que conformaron la población de estudio. La valoración de este estudio diagnóstico fue efectuada en cada servicio de hemodiálisis por un especialista de segundo grado en Cardiología. La técnica empleada fue la recomendada por la American Society of Echocardiography¹⁸. Los instrumentos utilizados en la realización del ecocardiograma en los centros asistenciales donde se realizó la investigación fueron el Aloka Alpha 5 Pro Sound y el equipo Philips EPIQ 7. Los expertos que lo efectuaron no conocían el resultado del ECG de los sujetos estudiados.
El análisis de los datos obtenidos mediante el ecocardiograma se centró en la valoración y diagnóstico de la HVI acorde a las recomendaciones mencionadas¹⁸. Las variables obtenidas fueron: grosor del tabique interventricular (TIV) y de la pared posterior del ventrículo izquierdo (PPVI), diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), disfunción diastólica, masa del ventrículo izquierdo (MVI), índice de masa ventricular izquierda y grosor relativo de la pared.
Para el análisis de HVI por ecocardiografía, la MVI fue calculada por la fórmula matemática^19,20:
MVI en gramos = 0,8(1,04[DDVI +PPVI+TIV]³­ DDVI³) + 0,6

Los valores de referencia normales para la MVI se ajustaron de acuerdo al sexo, hombres de 88-224 gramos y mujeres de 67-162 gramos.
El cálculo de la MVI se normalizó por la superficie corporal y se determinó el índice de masa ventricular izquierda. Se consideró HVI cuando este fue mayor de 115 g/m² en hombres y de 95 g/m² en mujeres²¹.
Se calculó del engrosamiento relativo de la pared ventricular (cm) por la fórmula: 2PPVI/DDVI, la cual permite categorizar la HVI en concéntrica si es mayor de 0,42 o excéntrica ≤ 0,42, y permite la identificación de remodelado concéntrico cuando la masa ventricular es normal con incremento del engrosamiento relativo de la pared ventricular^22,23.
Se identificó la existencia de disfunción sistólica en los casos en que la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) resultó menor de 50%.

Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa EPIDAT 3.0. Se emplearon métodos, procedimientos y técnicas conformes a la utilización de la estadística descriptiva.
Para la descripción de variables continuas se emplearon las funciones estadísticas de media y desviaciones estándar y para la de las variables cualitativas, la distribución de frecuencia.
En la estimación de la utilidad del ECG, se calcularon: la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo, la exactitud y las razones de probabilidad (likelihood ratio) positiva y negativa.

RESULTADOS

En la tabla 1 se realiza una descripción cuantitativa y cualitativa de las variables clínicas de la población total de estudio (80 casos), donde se observó un predominio de la población mayor de 45 años de edad (66%), del sexo masculino (61%) y la presencia de HTA (75%).

Tabla 1. Descripción de variables clínicas de la población de estudio (n=80).

En la tabla 2 se muestra la descripción de variables ecocardiográficas y electrocardiográficas. El patrón predominante encontrado en el ecocardiograma fue la HVI (71%) en consonancia con un aumento en el índice de masa del ventrículo izquierdo tanto en mujeres (139 ± 41,9 g/m²) como en hombres (144 ± 57,6 g/m²). El patrón descriptivo predominante al ECG fue el crecimiento biauricular (46%) y la HVI (41%) (Figura).

Tabla 2.  Población de estudio. Descripción de variables ecocardiográficas y electrocardiográficas.

Figura. Diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda según medios diagnósticos.

De los 80 pacientes que conformaron la población de estudio, 33 (41%) presentaron HVI por el ECG (Tabla 3). Se analizaron siete criterios electrocardiográficos de HVI en esos 33 pacientes, dentro de los cuales predominó el criterio de Voltaje de Sokolow-Lyon (84%). De ellos, 16 pacientes fueron diagnosticados por la puntuación de Romhilt-Estes, la que incluye el análisis de 6 criterios diagnósticos entre los cuales prevaleció el de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo (81%).

Tabla 3.  Diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda. Distribución según criterios diagnósticos.

En la tabla 4 se muestra el análisis de la utilidad de los siete criterios electrocardiográficos evaluados para el diagnóstico de HVI, individualmente y en su conjunto. Todos los criterios presentaron alta especificidad y altos valores predictivos positivos (superiores al 85%), y una razón de probabilidad (likelihood ratio) positiva > 3. Al analizar el ECG en general mediante el análisis del conjunto de criterios, la sensibilidad de la prueba alcanzó el 50%.

Tabla 4. Utilidad del electrocardiograma en el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda.

La utilidad del ECG en el diagnóstico del tipo de HVI fue mejor para las formas concéntricas (Tabla 5) al comparar la especificidad y los valores predictivos positivos obtenidos. El criterio de voltaje de Sokolow-Lyon (48%) y el conjunto de criterios (55%) mostraron la más alta sensibilidad y el criterio de voltaje de Sokolow-Lyon fue el que mostró mejor valor predictivo positivo (84%) para diagnosticar formas concéntricas de HVI, seguido por el voltaje de Cornell (82%) y el conjunto de criterios (82%).

Tabla 5. Utilidad del electrocardiograma en el diagnóstico del tipo de hipertrofia ventricular izquierda (comparación con ecocardiografía).

 

En la tabla 6 se muestra la utilidad del ECG en el diagnóstico de la gravedad de la HVI. El ECG en general, mediante el análisis del conjunto de criterios, mostró más sensibilidad en el diagnóstico de la HVI grave que en la no grave. El criterio de voltaje de R en aVL fue el que mostró mayor especificidad (93%), y mejor valor predictivo positivo (90%) para el diagnóstico de formas graves de la enfermedad.

Tabla 6.  Utilidad del electrocardiograma en el diagnóstico de la gravedad de la hipertrofia ventricular izquierda (comparación con ecocardiografía).

 

DISCUSIÓN

En esta investigación la HTA resultó ser la causa principal de ERC, mientras la diabetes mellitus ocupó el cuarto lugar. Estas dos conocidas enfermedades se citan en informes nacionales e internacionales entre las primeras causas de ERC^24-27.
En Cuba, según datos del anuario estadístico²⁸, la HTA supera a la diabetes mellitus como causa de ERC y ello quizás se deba tanto a la prevalencia de HTA en nuestro medio, como a su control ineficaz.
La edad promedio de la población estudiada fue de 51 años, similar a la de otras investigaciones^15,29,30. Hay un amplio rango en cuanto a los promedios de edad en los diferentes trabajos. Algunos informan promedios de edad superiores^27,31-33 y otros inferiores con respecto al encontrado en este estudio^34,35. La variación de la edad, sexo y causas de la ERC terminal en los diferentes estudios pudiera estar influida por otros factores, como la supervivencia en los centros de diálisis y por los tipos de diseño investigativo. En general, las publicaciones en pacientes hemodializados muestran un predominio el sexo masculino^15,27,29,31.
La HTA fue la comorbilidad asociada que prevaleció. Esta enfermedad es el factor de riesgo aterogénico más frecuente y su prevalencia como comorbilidad oscila entre 80-90%, con variabilidad entre unidades de diálisis y países³⁶. En la población general de Cuba, la HTA está presente en el 21,25% de las personas mayores de 15 años³⁷; sin embargo, en esta investigación se encontró en el 75% de la población estudiada.
Su alta frecuencia en este tipo de población está vinculada con la aparición de HVI. La presencia de esta complicación ha sido reconocida como un predictor de muerte cardíaca en pacientes dialíticos³⁸ y su progresión ha sido claramente relacionada con riesgo de muerte súbita³⁹. Asimismo, la regresión de la HVI con el tratamiento se ha asociado con una mejoría de la supervivencia^40,41. Se ha informado que, mediante el ecocardiograma, al inicio de la diálisis aproximadamente el 75% de los adultos con ERC ya presentan HVI^4,5,42. Esto sugiere que esta tiende a progresar desde el comienzo de la enfermedad y en la literatura se describe un mayor índice de masa del ventrículo izquierdo relacionado con la antigüedad de la ERC o con el tiempo de permanencia en diálisis⁴⁰.
En esta investigación la HVI fue la principal alteración cardiovascular ecocardiográfica detectada en el 71% de los casos. Igualmente se identificó, en ambos sexos, un aumento del índice de masa y del grosor relativo de la pared del ventrículo izquierdo.
Se encontró además, que predominó la disfunción ventricular diastólica sobre la sistólica (57% vs. 15%) y en el 16% de los casos se observó remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo. Quiroga et al.³¹, en su estudio cohorte que incluyó 211 pacientes en hemodiálisis, señalaron que la disfunción diastólica es un factor de riesgo para muerte y enfermedad cardiovascular en diálisis.
Covic et al.¹⁵ informaron, al analizar diferentes criterios electrocardiográficos, que la frecuencia de HVI en esta población puede variar entre 3,1-41,9%, y un estudio del año 2012⁴³ encontró HVI por ECG en el 36,31% de pacientes en hemodiálisis; sin embargo, este resultado es inferior al encontrado por los autores de esta investigación donde el patrón electrocardiográfico de HIV fue un hallazgo relevante, al detectarse, mediante el ECG, en el 41% de los pacientes en hemodiálisis.
En este estudio se encontró que el criterio de voltaje de Sokolow-Lyon fue el que mostró mejor frecuencia de distribución y permitió identificar HVI en 28 de los 33 pacientes que presentaron HVI por ECG. Esto significa que a través del mencionado criterio, se identificó HVI en el 35% de los 80 pacientes en estudio. Los otros criterios que mostraron mejor distribución fueron el voltaje de Cornell, el producto de Sokolow-Lyon y la puntuación de Romhilt-Estes.
En el estudio de Krane et al.³⁸, que incluyó solamente pacientes hemodializados con diabetes mellitus tipo 2, se registró un 12,4% de HVI, definida a través del criterio de voltaje de Sokolow-Lyon. En otro trabajo¹², también en pacientes hemodializados, predominó este mismo criterio (18,9%) sobre otros analizados como el producto de Sokolow-Lyon (13,6%), el voltaje de Cornell (12,0%) y el producto de Cornell (13,6%).
Por su parte, Agarwal y Light⁴⁴, en pacientes renales crónicos encontraron más relevancia del criterio de Cornell (14%) sobre de Sokolow-Lyon (10%) para el diagnóstico de HVI; mientras que en otra investigación¹¹ realizada en la población general se encontró una frecuencia de HVI de 17,8% al utilizar un criterio diferente y poco conocido, el índice Perugia.
En cuanto a la puntuación de Romhilt-Estes, el criterio que mostró mejor frecuencia de distribución fue el de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo. Esto tiene gran importancia, pues en el patrón de sobrecarga sistólica ventricular la repolarización se presenta con depresión del segmento ST e inversión asimétrica de la onda T en las derivaciones precordiales izquierdas. Este hecho puede indicar HVI e isquemia miocárdica. En la actualidad se considera, según Bayés de Luna⁴⁵, que el patrón de sobrecarga ventricular izquierda parece estar más relacionado con la duración de la enfermedad que con los diferentes tipos de sobrecarga hemodinámica y puede cambiar durante la evolución de la enfermedad.
Kannel et al.⁴⁶ señalaron que desde el estudio Framingham se conoce que la presencia de HVI en el ECG representa un incremento del riesgo coronario de 3 a 5,8 veces. Estos autores también afirmaron que el riesgo de desarrollar fallo cardíaco fue mayor en presencia de un ECG consistente con HVI que con crecimiento del área cardíaca en la radiografía de tórax. El ECG, por tanto, tiene un valor pronóstico adicional.
En el estudio LIFE²², el patrón de sobrecarga observado en 971 de los 8854 pacientes evaluados en un período de cinco años se relacionó con un incremento de la mortalidad cardiovascular 2,2 veces, riesgo de infarto del miocardio 2,1 veces y riesgo de ictus, 1,7 veces.
El ECG, indudablemente, es menos sensible que el ecocardiograma transtorácico para el diagnóstico de HVI; sin embargo, cuando la hipertrofia es detectada por ECG implica un mal pronóstico¹³. La presencia de un patrón de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo en V₅ y V₆ debe tenerse en cuenta en los pacientes con criterio de trasplante, ya que deben ser priorizados. Los pacientes que exhiben este patrón electrocardiográfico, fácil de reconocer, tienen un importante incremento del riesgo cardiovascular en comparación con aquellos que no lo presentan.
En este estudio, el ECG, en general, mostró tener una sensibilidad de 50% y una especificidad del 82%. El valor predictivo positivo de la prueba alcanzó el 87%. Estos resultados probablemente reflejan la gravedad de la HVI de los pacientes en hemodiálisis.
El voltaje de Sokolow-Lyon fue el criterio que mostró mayor sensibilidad (43%) y también una alta especificidad (86%) y valor predictivo positivo (89%). El voltaje de Cornell fue el otro criterio que, aunque mostró menor sensibilidad (29%) que el primero, tuvo muy alta especificidad (95%) y el más alto valor predictivo positivo (94%). En general, todos los criterios electrocardiográficos para HVI mostraron altos valores predictivos positivos y una razón de probabilidades positiva (likelihood ratio) > 3.
En un estudio que incluyó 120 pacientes con valvulopatía aórtica se compararon los diferentes criterios diagnósticos electrocardiográficos. El de Romhilt-Estes fue el que mostró más alta sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo (66%, 85% y 91%, respectivamente)⁴⁷. En otra investigación⁴⁸ que incluyó 288 pacientes hipertensos, se analizaron cuatro criterios electrocardiográficos de HVI y se encontró que el voltaje de Sokolow-Lyon y su producto, y el voltaje de Cornell y su producto, tenían todos baja sensibilidad (28,7%; 36,8%; 21,3% y 31,1%; respectivamente) y alta especificidad (92,1%; 91,4%; 94,8% y 91,4%; respectivamente).
En esta investigación se encontró que el criterio de voltaje de Sokolow-Lyon y el ECG en general (al analizar el conjunto de criterios electrocardiográficos de HVI) resultaron útiles para identificar las formas concéntricas de HVI al mostrar un alto valor predictivo positivo (84% y 82%, respectivamente); mientras que el Voltaje de R aVL fue el criterio que mostró más alta especificidad (93%) y el más alto valor predictivo positivo (90%) para identificar las formas graves de HVI.
Este resultado tiene, en opinión de los autores, gran importancia clínica. La identificación por el ECG de formas graves y concéntricas de HVI, así como de un patrón de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo, puede ayudar a predecir el riesgo cardiovascular de estos pacientes y a trazar protocolos de actuación para mejorar la supervivencia de los pacientes con ERC en hemodiálisis.

CONCLUSIONES

El electrocardiograma es un medio diagnóstico útil y disponible en las unidades de diálisis para certificar la existencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con enfermedad renal crónica terminal en hemodiálisis. La utilidad diagnóstica del electrocardiograma es mayor para identificar formas concéntricas y graves de hipertrofia ventricular izquierda.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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Recibido: 05 de septiembre de 2017
Aceptado: 19 de octubre de 2017

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