CorSalud 2019 Oct-Dic;11(4):287-295

ARTÍCULO ORIGINAL

Depresión y ansiedad y su relación con el perfil antropométrico de los pacientes en rehabilitación cardíaca fases I y II

MSc. Dr. Javier E. Pereira-Rodríguez¹, Lic. Ximena Velásquez-Badillo², MSc. Devi G. Peñaranda-Florez³, Dr. Ricardo Pereira-Rodríguez⁴, Tec. Juan C. Quintero-Gómez⁵, Tec. Rogelio Durán-Sánchez⁵ y Tec. Alejandro Solorzano⁵
______________

1. Departamento de Fisioterapia y Rehabilitación Cardiopulmonar, Universidad Tolteca. Puebla, México.

2. Departamento de Fisioterapia y Rehabilitación Cardiopulmonar, Clínica San José. Cúcuta, Colombia.

3. Departamento de Fisioterapia y Neurorehabilitación, Consultorio Privado. Puebla, México.

4. Servicio de Urgencias y Cuidado del Paciente Crítico, FUCS – Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia.

5. Departamento de Fisioterapia y Rehabilitación, Instituto Profesional de Terapias y Humanidades. Puebla, México.

Correspondencia: JE Pereira Rodríguez. Av. 22 Ote 2408, Xonaca, 72280 Puebla. Puebla, México. Correo electrónico: jepr87@hotmail.com

RESUMEN

Introducción: La depresión es una alteración del estado mental que afecta a muchas personas alrededor del mundo y que, junto con la ansiedad, constituye un problema a nivel mundial que puede afectar a los pacientes en el período posquirúrgico cardiovascular.
Objetivos: Determinar los niveles de depresión y ansiedad, y su relación con el sobrepeso y la obesidad, en pacientes que asisten a rehabilitación cardíaca fases I y II.
Método: Se hizo la selección de 50 participantes de rehabilitación cardíaca (25 de fase I y 25 en fase II). Se utilizó la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) para la detección de trastornos de ansiedad y depresión. Además, se valoró la antropometría de los participantes y se realizaron pruebas de normalidad de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk; como también, la media, desviación estándar y el coeficiente de correlación de Pearson con un grado significativo de p<0,05.
Resultados: Los 50 participantes (66% hombres) tenían una edad promedio de 63,86±10,99, con diagnósticos posoperatorios de revascularización miocárdica (44%), angioplastia coronaria (40%), enfermedad aterosclerótica (4%), reemplazo de válvula aórtica (4%), cierre de comunicación interauricular (4%), marcapasos implantado (2%) y desacondicionamiento físico (2%). Se encontró una depresión de 36% y ansiedad de 30%.
Conclusiones: Existe una alta prevalencia de depresión y ansiedad en los programas de rehabilitación cardíaca, su frecuencia es mayor en la fase I en comparación con la II. Además, se encontró que existe una correlación moderada leve entre la ansiedad y el normopeso y la obesidad, al igual que entre la depresión frente al sobrepeso.
Palabras clave: Rehabilitación cardíaca, Insuficiencia cardíaca, Depresión, Ansiedad

Depression and anxiety and their relationship with the anthropometric profile of patients in Cardiac Rehabilitation Phases I and II

ABSTRACT

Introduction: Depression is a mental state disorder that affects a good number of people around the world and that, along with anxiety, is a wide-reaching problem that can strike patients after undergoing heart surgery.
Objective: To determine the levels of depression and anxiety, and their relationship with overweight and obesity, in patients attending cardiac rehabilitation phases I and II.
Method: Fifty patients receiving cardiac rehabilitation (25 in phase I and 25 in phase II) were selected. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) was used to screen anxiety and depression disorders. In addition, the anthropometry of the participants was examined and Kolmogorov-Smirnov and Shapiro-Wilk normality tests were performed. Mean, standard deviation and Pearson correlation coefficient with a significant degree of p<0.050 were also applied.
Results: The 50 participants (66% men) had an average age of 63.86±10.99, with postoperative diagnosis of coronary-artery bypass grafting (44%), coronary angioplasty (40%), atherosclerotic disease (4%), aortic valve replacement (4%), atrial septal defect closure (4%), implanted pacemaker (2%) and physical deconditioning (2%). Depression was found at 36% and anxiety at 30%.
Conclusions: There is a high prevalence of depression and anxiety in cardiac rehabilitation programs; its frequency is higher in phase I compared to phase II. Moreover, we found that there is a slight-mild correlation between anxiety versus normal weight and obesity, as well as depression versus overweight.
Key words: Cardiac rehabilitation, Heart failure, Depression, Anxiety

Abreviaturas
OMS: Organización Mundial de la Salud
RC: rehabilitación cardíaca

INTRODUCCIÓN

La depresión es una alteración del estado mental que afecta a muchas personas alrededor del mundo. Actualmente este trastorno mental representa una gran carga socioeconómica para todos los estados y se considera la principal causa de discapacidad a nivel global.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión comúnmente está asociada al sentimiento de tristeza, alteración del estado de ánimo y la esperanza, y la ausencia de motivación¹. Así como también, es la falta de interés por las actividades de ocio acompañado por la incapacidad para desarrollar las actividades básicas de la vida diaria. Por otro lado, la ansiedad es una emoción determinada por una sensación de tensión y preocupación reflejada en cambios psíquicos y físicos².
La Anxiety and Depression Association of America (ADDA) define que los adolescentes tienden a ser más susceptibles de sufrir trastornos mentales, en un 17%³, y que esta cifra puede continuar hasta la vida adulta. Dentro de las alteraciones mentales más frecuentes está la agorafobia (4,5%) y la fobia social (1,5%), conducta disruptiva (3,3%) y depresión (1,7%)³. En el año 2015 16,1 millones de personas mayores de 18 años presentaron un episodio depresivo en los Estados Unidos, y al menos uno depresivo cada año⁴.
Por otro lado, la obesidad es considerada una enfermedad metabólica multifactorial y de curso crónico determinada principalmente por elementos fisiológicos, metabólicos, moleculares, genéticos y sociales; también los factores ambientales y el estilo de vida contribuye al desarrollo de esta enfermedad⁵. El sobrepeso y la obesidad se asocian a un desequilibrio donde la ingestión de calorías excede el gasto energético, aunado a un aumento en la ingesta de alimentos ricos en contenido calórico y grasas, y un decremento en la realización de actividad física⁶.
Además, en los últimos 20 años se ha incrementado la tasa de obesidad tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. En México, según datos del United Nations International Children’s Emergency Fund (UNICEF) y la Encuesta Nacional de Salud Pública, hay una prevalencia de obesidad del 35% sobre la población total⁷. Por otra parte, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) da a conocer que uno de cada tres adultos tiene sobrepeso u obesidad; con una tendencia creciente hacia la segunda. Existen diversos factores contribuyentes al aumento de peso corporal con alteraciones sobre la salud: dieta hipercalórica, sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo, alteración del sueño y vigilia, y el estrés. Este último es uno de los principales factores de riesgo para las enfermedades crónicas no transmisibles, como la obesidad. Además, el estrés representa uno de los primeros signos de la alteración sobre el estado mental: tensión, irritabilidad, fatiga, agobio, ansiedad y depresión.
Actualmente, la asociación hacia la imagen corporal está ligada a la alimentación y toma un papel fundamental en el desarrollo de la obesidad a través de la construcción de la percepción visual de nuestro cuerpo. Dicho proceso se encuentra ampliamente relacionado con los valores estéticos promovidos por la misma sociedad y el ideal estético, lo que suscita la insatisfacción de las personas con respecto a su imagen corporal⁸. Así, los cambios sobre el estado de ánimo son un factor detonante de algunas enfermedades cardiovasculares, renales y humorales. También se ha asociado el estado emocional con el desarrollo de algunos tipos de cáncer (mama, próstata, colón y endometrio)⁹.
Algunas regiones como la corteza frontal, el hipocampo, la amígdala y el núcleo accumbens se encuentran asociadas con los cambios sobre el estado emocional y el comportamiento. Asimismo, algunas sustancias reguladoras del estado de ánimo se ven involucradas en la modulación o excitación de estos estados¹⁰. De esta manera, las alteraciones sobre la función cerebral, como la ansiedad y depresión pueden estar ligadas a trastornos alimenticios, como el hambre emocional. Esta alteración psicológica hace referencia a la utilización de comida como una estrategia para afrontar emociones negativas, con un aumento de la ingestión de carbohidratos. También se ha encontrado asociación entre rasgos depresivos e índice de masa corporal¹¹.
Así, los cambios sobre las conductas del ser humano a menudo están influenciados por un contexto social, ambiental y político¹². A su vez, es importante reconocer la rehabilitación cardíaca (RC), que se define según la OMS, como: “El conjunto de actividades necesarias para asegurar a las personas con enfermedades cardiovasculares una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar, por sus propios medios, un lugar tan normal como le sea posible en la sociedad”^13,14.
Esta rehabilitación, presenta unas fases que dependen del tiempo y evolución del paciente:

• - Fase I: Durante la hospitalización después de un evento cardíaco (síndrome coronario agudo y posterior a un intervencionismo coronario percutáneo o una cirugía cardíaca de cualquier tipo).

• - Fase II: Rehabilitación cardiovascular al alta. Se realiza en gimnasio especializado en RC.

• - Fase III: Mantenimiento temprano.

• - Fase IV: Mantenimiento tardío. Se inicia después de completar la fase 3; aunque algunos grupos presentan unidas las fases 3 y 4.

De esta manera, este estudio pretende determinar los niveles de depresión y ansiedad y su relación existente con el sobrepeso y la obesidad, en pacientes que asisten a RC fases I y II.

MÉTODO

Diseño
Se realizó un estudio de campo, observacional y descriptivo, de seguimiento transversal, con la presentación de variables cuantitativas en 50 sujetos. Los participantes firmaron un consentimiento informado donde autorizaron su participación en la investigación y el uso de la información para fines académicos en los lugares acordados, donde se les manifestó las condiciones y los procesos a los que estarían sujetos.

Sujetos
Se seleccionaron 50 participantes de rehabilitación cardíaca (25 de fase I y 25 para fase II), quienes debían tener una edad igual o superior a los 18 años de edad, estar inscrito al programa de RC y manifestar su deseo de participar voluntariamente en la investigación al firmar el consentimiento informado.
Se excluyeron de la posibilidad de ser seleccionados aquellos con alteraciones que pudiesen interferir o sesgar el desarrollo y las respuestas al estudio, como: trastornos psiquiátricos, déficit cognitivo y el deseo de no participar.

Materiales
Previo a la realización de pruebas, los participantes llenaron un cuestionario para la extracción y validación de datos personales de manera individual y organizada. Este instrumento permitió recolectar información sobre datos y características sociodemográficas de los participantes; también se determinaron las conductas y los estilos de vida.
Se utilizó la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)¹¹ para la detección de trastornos emocionales del tipo de la ansiedad y la depresión. Dicho instrumento de medición consta de 14 ítems que muestra gran fiabilidad y validez en el diagnóstico y detección de ansiedad y depresión en personas con una condición física poco o nada favorable. También se consideraron los hábitos de consumo tanto de bebidas alcohólicas como de otras sustancias que pueden alterar la consciencia y las emociones, y el tipo o estilo de vida que lleva a diario.
Por otro lado, para medir las variables morfológicas, antropométricas y los signos vitales se utilizaron: un tallímetro (Adult Acrylic Halter Wall Kramer 2104) para determinar la altura de los sujetos, una cinta métrica (Asámico de 150 cm 60 Fiber glass) para los perímetros y circunferencias, y una balanza (Tezzio Digital Balance TB-30037) para determinar el peso y la bioimpedancia eléctrica y calcular los porcentajes de composición corporal.

Procedimientos
A todos los sujetos incluidos en el estudio se les aplicó un cuestionario para la identificación de características sociodemográficas y de las conductas y hábitos saludables de manera individualizada, vigilada y supervisada.
Para la identificación de las conductas y los estilos de vida, se agruparon varios atributos: consumo de tabaco, bebidas alcohólicas, bebidas hidratantes y energizantes; frecuencia del consumo de comidas grasas, frutas y verduras, el tipo de desayuno que consume diario, y la realización de actividad física.
Después del cuestionario, se aplicó la escala de depresión y ansiedad HADS, que también fue de manera individual y vigilada, sin tachones ni enmendaduras. Se les explicó a los participantes que la información obtenida iba a ser confidencial y solo sería usada con fines científicos.
Así mismo, se determinaron los valores de peso corporal y porcentajes de grasa, músculo, hueso y agua mediante bio-impedancia eléctrica, cuyo uso se ajustó teniendo en cuenta su calibración y estabilidad en la superficie. Para el índice de masa corporal se utilizó la ecuación propuesta por Quetelet y su interpretación por la OMS, según recomiendan Salazar et al⁹.

Análisis estadístico
Se utilizaron las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Sharipo-Wilk para determinar la normalidad entre la ansiedad y depresión con el estado nutricional de los participantes, así como con relación a la edad y género.
Con los datos recolectados, se determinaron: la media y su desviación estándar, y el coeficiente de correlación de Pearson, con un grado significativo de p<0,05 (IC 95%). Los valores son obtenidos a través de los sistemas estadísticos SPSS y Microsoft Excel para Windows.

RESULTADOS

Fueron seleccionados 50 participantes (66% hombres) con una edad promedio de 63,86±10,99. Dentro de las características sociodemográficas se encontró que el 60% de los sujetos tenían un nivel de escolaridad primaria, 14% secundaria y 26% universitaria. Por otro lado, el 52% de los participantes eran casados, 20% viudo, 18% soltero y 10% en unión consensual libre (Tabla 1).

Tabla 1. Características sociodemográficas.

Sobre los diagnósticos de ingreso asociados a enfermedad cardíaca se encontró revascularización miocárdica (44%), angioplastia (40%), enfermedad aterosclerótica (4%), reemplazo de válvula aórtica (4%), cierre de comunicación interauricular (4%), implantación de marcapasos (2%) y desacondicionamiento físico (2%); estos pacientes se encontraban en fases I (50%) y II (50%) de RC (Tabla 1). Los participantes tenían una talla promedio de 163,92±8,17 cm y un peso medio de 67,38±11,97 kg. Así mismo se determinó que el 54% de los sujetos tenía un peso normal, sin embargo, el 42% tenían sobrepeso y obesidad (30% y 12%, respectivamente). Por otra parte, las mujeres tenían un porcentaje de grasa corporal mayor a los hombres y menores valores de masa muscular y agua.
Entre los factores de riesgo cardiovascular de la población en estudio se encontraron antecedentes de diabetes mellitus (28%), hipertensión arterial (74%) y sobrepeso/obesidad (42%). De la misma manera también se identificaron otros como la dislipidemia (36%), el tabaquismo (48%), la depresión (36%) y la ansiedad (30%) (Tabla 2).

Tabla 2. Factores de riesgo cardiovascular (n=50).

Es de resaltar que los pacientes de RC presentan un elevado porcentaje de depresión (36%) y ansiedad (30%) y que un 20% de ellos tiene los dos trastornos al mismo tiempo. También es importante conocer que los valores de depresión (fase I [48%] vs fase II [24%]) y ansiedad (fase I [48%] vs fase II [12%]) son mayores en la fase I de la RC. Referente a las pruebas de normalidad de Kolmogorov-Smirnov y Sharipo-Wilk; estas indican que no existe una relación significativa con una tendencia no líneal en los pacientes con ansiedad y depresión respecto al estado nutricional y, específicamente, a la obesidad (Tabla 3). También, se pudo correlacionar mediante la r de Pearson (Tabla 4) el infrapeso respecto a la depresión (1,000) y la ansiedad (1,000). Esta última fue mayor en los individuos normopeso (0,338 vs 0,065), menor en los sobrepeso (0,017 vs 0,204) y, finalmente, para la obesidad la correlación fue de 0.435 para la ansiedad y -0,101 para la depresión. Lo que significa que existe una correlación moderada leve entre la ansiedad y el normopeso o la obesidad, al igual que se relaciona la depresión con el sobrepeso.

Tabla 3. Prueba de normalidad (n=50).

Tabla 4. Correlación entre las variables ansiedad y depresión frente a medidas antropométricas (método r de Pearson).

DISCUSIÓN

La presente investigación ha pretendido determinar los niveles de depresión y ansiedad y su relación existente con el sobrepeso y la obesidad, en pacientes que asisten a RC fase I y II. A través de ella encontramos que existe una correlación moderada leve entre la ansiedad y el normopeso o la obesidad, al igual que ocurre entre la depresión y el sobrepeso.
Los síntomas de depresión y ansiedad se asocian con riesgo cardíaco y pueden determinarse en el ingreso a los programas de RC, a través de los cuestionarios que pueden ser autoadministrados o aplicados por personal de dichos programas. En la presente investigación se encontraron niveles de depresión mayores a los de ansiedad; así como importantes factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, el consumo excesivo de alcohol y la no adherencia terapéutica.
La depresión y ansiedad parecen tener riesgo atribuible asociado con la mortalidad, comparable a otros factores de riesgo conocidos como el tabaquismo y la cardiopatía isquémica¹³. Muchos de los pacientes que presentaban síntomas de ansiedad y depresión padecían además de diabetes, hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular como dislipidemia y tabaquismo, lo que coincide con otras investigaciones similares^13-16 donde se identificó que los fumadores, los obesos y aquellos con un consumo excesivo de alcohol, tenían mayores síntomas depresivos y eran más propensos a no cumplir su medicación y realizar conductas menos favorables para su salud.
Por otra parte, los hospitales y los programas de RC deben incorporar tamizaje y tratamiento de la ansiedad y la depresión para prevenir la morbilidad y la mortalidad asociada a estas alteraciones. Según Pourafkari et al¹⁴, los programas de RC disminuyen los niveles de ansiedad y depresión en pacientes tras la revascularización miocárdica quirúrgica. La evidencia confirma los efectos beneficiosos de la terapia para trastornos psíquicos, el pronóstico de las enfermedades cardíacas y la calidad de vida^15,16; sin embargo, el enfoque terapéutico para su tratamiento después de eventos cardíacos y en la rehabilitación es una cuestión de controversia^15-17. Se incluyen: consultoría psicológica¹⁸, farmacoterapia con antidepresivos¹⁹ y con estatinas²⁰ y ejercicio físico²¹. Estas estrategias terapéuticas han sido estudiadas de manera individual o en combinación y se han obtenido resultados prometedores²².
Asimismo, estas intervenciones logran la disminución de los niveles de depresión y generan un impacto positivo en la enfermedad cardíaca; de hecho, los programas de RC con actividades estructuradas han demostrado efectos beneficiosos en el estado psicológico y cardiovascular de los pacientes²³.
Se deben también considerar otros aspectos como la diferencia de género y la presencia de apoyo social para establecer intervenciones en estos pacientes con enfermedades cardíacas. En esta investigación se encontró que la mayoría de los sujetos (54%) tenía un peso normal y el 42% tenían sobrepeso y obesidad, las mujeres tenían un porcentaje de grasa corporal mayor a los hombres y menores valores de masa muscular y agua; además, los valores de depresión (fase I 48% y fase 24%) y ansiedad (fase I 48% y fase 12%) son mayores en la fase I de la RC en comparación con la fase II, hallazgo que puede estar en concordancia con la limitación funcional y la necesidad de ayuda en las actividades de autocuidado en la fase I, como lo es el apoyo social, Mientras que en la fase II, la realización de ejercicio físico de forma programada y de mayor intensidad, respecto a la fase I, además de prevenir la mortalidad y comorbilidad cardiovascular, les brinda a estos sujetos una imagen más positiva de sí mismos como personas capaces de realizar actividades físicas²⁴.
Existen estudios que han demostrado que el ejercicio físico y los programas de entrenamiento, debido a las mejoras significativas en la función motora y a los beneficios relacionados con la actividad física, están asociados a una mejor calidad de vida y a otros varios resultados favorables para la salud, como la disminución de los síntomas ansioso-depresivos, el control del peso corporal y de varios factores de riesgo cardiovascular, la realización de muchas actividades relacionadas con el cuidado de la salud, y la adherencia al tratamiento y al propio programa de RC^25,26.

CONCLUSIONES

Existe una alta prevalencia de depresión y ansiedad en los programas de rehabilitación cardíaca, con una frecuencia mayor en la fase I en comparación con la fase II. Además, encontramos que existe una correlación moderada leve entre la ansiedad y el normopeso y la obesidad, al igual que entre la depresión y el sobrepeso.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization. Depression [Internet]. 2018 [citado 13 May 2019]. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression

2. NIH: National Institute of Mental Health. Health Topics: Depression [Internet]. 2019 [citado 14 May 2019]. Disponible en: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml

3. ADAA: Anxiety and Depression Association of America. Depression [Internet]. 2018 [citado 15 May 2019]. Disponible en: https://adaa.org/understanding-anxiety/depression

4. NIH: National Institute of Mental Health. Statistics: Major Depression [Internet]. 2019 [citado 15 May 2019]. Disponible en: https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/major-depression.shtml

5. Organización Mundial de la Salud. Temas de Salud: Obesidad [Internet]. 2019 [citado 15 May 2019]. Disponible en: https://www.who.int/topics/obesity/es/

6. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Obesity Expert Panel, 2013. Executive summary: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity (Silver Spring). 2014;22(Supl 2):S5-39.

7. Parodi CA. Ansiedad, depresión y trastorno de la imagen corporal en pacientes que consultan en la Unidad de Obesidad del Hospital de Clínicas. Mem Inst Investig Cienc Salud. 2015;13(3):63-73.

8. Gómez-Restrepo C, Bohórquez A, Tamayo Martínez N, Rondón M, Bautista N, Rengifo H, et al. Trastornos depresivos y de ansiedad y factores asociados en la población de adolescentes colombianos, Encuesta Nacional de Salud Mental 2015. Rev Colomb Psiquiat. 2016;45(S1):50-7.

9. Salazar Blandón DA, Castillo León T, Pastor Durango MP, Tejada-Tayabas LM, Palos Lucio AG. Ansiedad, depresión y actividad física asociados a sobrepeso/obesidad en estudiantes de dos universidades mexicanas. Hacia Promoc Salud. 2016;21(2):99-113.

10. Ruíz Acacio EA, Rojas Russell ME, Serrano Alvarado K, López Cervantes M. Relación entre el sobrepeso u obesidad y la calidad de vida relacionada con la salud: el rol mediador y moderador de la ansiedad y la depresión. Psicol Salud. 2017;27(2):189-98.

11. Bedford A, de Pauw K, Grant E. The structure of the hospital anxiety and depression scale (HAD): An appraisal with normal, psychiatric and medical patient subjects. Pers Individ Differ. 1997;23(3):473-8.

12. Pompa Guajardo EG, Meza Peña C. Ansiedad, estrés y obesidad en una muestra de adolescentes de México. Univ Psychol [Internet]. 2017 [citado 17 May 2019];16(3). Disponible en: http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.upsy16-3.aeom

13. Berg SK, Rasmussen TB, Thrysoee L, Thorup CB, Borregaard B, Christensen AV, et al. Mental health is a risk factor for poor outcomes in cardiac patients: Findings from the National DenHeart Survey. J Psychosom Res. 2018;112:66-72.

14. Pourafkari L, Ghaffaria S, Tajlila A, Shahamfarc J, Hedayatic S, Nader ND. The impact of cardiac rehabilitation program on anxiety and depression levels after coronary artery bypass graft surgery. Cor et Vasa [Internet]. 2016 [citado 19 May 2019];58(4):e384-e390. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.crvasa.2016.01.001

15. Hare DL, Toukhsati SR, Johansson P, Jaarsma T. Depression and cardiovascular disease: a clinical review. Eur Heart J. 2014;35(21):1365-72.

16. Rutledge T, Redwine LS, Linke SE, Mills PJ. A meta-analysis of mental health treatments and cardiac rehabilitation for improving clinical outcomes and depression among patients with coronary heart disease. Psychosom Med. 2013;75(4):335-49.

17. Sandesara PB, Lambert CT, Gordon NF, Fletcher GF, Franklin BA, Wenger NK, et al. Cardiac rehabilitation and risk reduction: time to “rebrand and reinvigorate”. J Am Coll Cardiol. 2015;65(4):389-95.

18. Cebeci F, Çelik SS. Effects of discharge teaching and counselling on anxiety and depression level of CABG patients. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;19(2):170-6.

19. Abbasi SH, Mohammadinejad P, Shahmansouri N, Salehiomran A, Beglar AA, Zeinoddini A, et al. Simvastatin versus atorvastatin for improving mild to moderate depression in post-coronary artery bypass graft patients: A double-blind, placebo-controlled, randomized trial. J Affect Disord. 2015;183:149-55.

20. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2011 [citado 24 May 2019];7:CD001800. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001800.pub2/epdf/full

21. Szczepanska-Gieracha J, Morka J, Kowalska J, Kustrzycki W, Rymaszewska J. The role of depressive and anxiety symptoms in the evaluation of cardiac rehabilitation efficacy after coronary artery bypass grafting surgery. Eur J Cardiothorac Surg [Internet]. 2012 [citado 24 May 2019];42(5):e108-14. Disponible en: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs463

22. Kerling A, Tegtbur U, Gützlaff E, Kück M, Borchert L, Ates Z, et al. Effects of adjunctive exercise on physiological and psychological parameters in depression: a randomized pilot trial. J Affect Disord. 2015;177:1-6.

23. Caccamo F, Saltini S, Marogna C, Sava V, Carlon R, Vignaga F, et al. The positive impact of a four-week Cardiac Rehabilitation program on depression levels of cardiological patients. Cor et Vasa [Internet]. 2018 [citado 26 May 2019];60(6):e582-8. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.crvasa.2017.12.003

24. Jiang W, Kuchibhatla M, Cuffe MS, Christopher EJ, Alexander JD, Clary GL, et al. Prognostic value of anxiety and depression in patients with chronic heart failure. Circulation. 2004;110(22):3452-6.

25. Herring MP, Puetz TW, O'Connor PJ, Dishman RK. Effect of exercise training on depressive symptoms among patients with a chronic illness: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2012;172(2):101-11.

26. Farris SG, Bond DS, Wu WC, Stabile LM, Abrantes AM. Anxiety sensitivity and fear of exercise in patients attending cardiac Rehabilitation. Ment Health Phys Act. 2018;15:22-6.

Recibido: 21 de abril de 2019
Modificado: 31 de mayo de 2019
Aceptado: 1 de julio de 2019