CorSalud 2019 Abr-Jul;11(2):153-160

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Recomendaciones y uso de los hipoglucemiantes no insulínicos en los pacientes con insuficiencia cardíaca o eventos cardiovasculares

Dr.C. Esther Álvarez-Rodríguez¹, Dra. Marina Povar Echevarría² y Dr.C. F. Javier Martín Sánchez³
______________

1. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid, España.

2. Servicio de Medicina Interna, Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

3. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid, España.

Correspondencia: E Álvarez-Rodríguez. Hospital Severo Ochoa. Av. de Orellana s/n, 28911 Leganés. Madrid, España. Correo electrónico: docenciaurgen.hsvo@salud.madrid.org

RESUMEN

Tanto la diabetes mellitus como la insuficiencia cardíaca son dos enfermedades que frecuentemente van de la mano. Los resultados de recientes estudios sobre disminución de mortalidad, hospitalización por insuficiencia cardíaca y aparición de eventos cardiovasculares, que han demostrado ciertos hipoglucemiantes no insulínicos, han hecho que cambien las recomendaciones en cuanto al tratamiento de la diabetes mellitus. El objetivo clásico del tratamiento de la diabetes, centrado en la reducción de la hemoglobina glicada para reducir el daño microvascular, aunque siga siendo importante, puede que haya pasado a un segundo plano, ahora que disponemos de fármacos que podrían disminuir también el daño macrovascular.
Palabras clave: Diabetes mellitus, Insuficiencia cardíaca, Enfermedades cardiovasculares, Tratamiento farmacológico

Recommendations and management of non-insulin hypoglycemic agents in patients with heart failure or cardiovascular events

ABSTRACT

Both diabetes mellitus and heart failure often go hand in hand. The results of recent studies on decreased mortality, heart failure hospitalization and the occurrence of cardiovascular events, which have shown certain non-insulin hypoglycemic agents, have brought about changes in the diabetes treatment recommendations. The classic goal of diabetes treatment, focused on reducing glycated hemoglobin to reduce microvascular damage, although still important, may have faded into the background, since we have drugs that could also reduce macrovascular damage.
Key words: Diabetes mellitus, Heart failure, Cardiovascular diseases, Drug therapy

Abreviaturas
DM: diabetes mellitus
DPP4: inhibidores de la dipeptil-peptidasa 4
GLP1: análogos del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1
HbA1c: hemoglobina glicada
IC: insuficiencia cardíaca
SGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) y la diabetes mellitus (DM) son dos enfermedades muy frecuentes en la población general y que, a menudo, coexisten. Se estima una prevalencia de DM en pacientes con IC entre el 30-50%^1-4. La DM se ha descrito como un factor independiente de mortalidad en pacientes con IC aguda o crónica^5,6, y se asocia con mayor riesgo de hospitalización por IC y de mortalidad por causa cardiovascular⁷. Los datos del registro de IC de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC-HF Long-Term Registry)⁸ demostraron que la presencia de DM se asociaba con un incremento sustancial de la mortalidad intrahospitalaria y por cualquier causa al año, y al aumento del riesgo de reingreso por IC. Además, la DM en la IC se ha asociado a peores resultados en la caminata de 6 minutos (walking test), calidad de vida y clase funcional en la escala de la New York Heart Association (NYHA) respecto a los pacientes no diabéticos⁷.
Las principales causas de IC en los pacientes con DM son la hipertensión arterial y la enfermedad arterial coronaria, pero también un daño directo producido por la DM en el miocardio (miocardiopatía diabética)^7,9.
En las guías clínicas de 2016 de la Sociedad Española de Cardiología para el tratamiento de la IC no hay consideraciones especiales para los pacientes con DM, por lo que el tratamiento farmacológico y con dispositivos es similar¹⁰; aunque el tratamiento con sacubitrilo/valsartan se asoció con mayor reducción de la hemoglobina glicada (HbA1c) respecto a enalapril¹¹. En cambio, sí es necesario tener en cuenta una serie de consideraciones en el tratamiento de la DM de los pacientes con IC, ya que algunos fármacos antidiabéticos han demostrado modificar la historia natural de la enfermedad.
El objetivo de este trabajo es revisar la evidencia científica disponible hasta el momento y proponer unas indicaciones en el tratamiento del paciente diabético con IC en urgencias.

Actualmente, ¿hay alguna evidencia que pueda modificar la historia de la enfermedad?
En la elección del tratamiento de la DM tradicionalmente se ha perseguido como objetivo la reducción de la HbA1c, ya que se ha demostrado que el control de la glucemia reduce las complicaciones microvasculares. No obstante, la eficacia en la prevención de las complicaciones macrovasculares, por parte de los antidiabéticos, no quedaba del todo clara, y aunque podría explicarse en parte por esa reducción de la glucemia, en base a los estudios publicados tendrían que existir otros mecanismos^12-15.
Se comprobó también que fármacos como la rosiglitazona, además de disminuir la glucemia tenían un perfil positivo frente a la dislipidemia; sin embargo, demostraron un perfil perjudicial en cuanto al riesgo de infarto de miocardio, muerte de causa cardiovascular y aparición de IC^16-17, por lo que fue retirada su comercialización. A partir de ese momento, y para evitar casos similares, la Administración de alimentos y fármacos (FDA, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés), han exigido la realización de estudios que evalúen la seguridad cardiovascular de los nuevos fármacos antidiabéticos.
Estos estudios comparan cada fármaco con un placebo en un diseño de «no inferioridad» en poblaciones de alto riesgo cardiovascular, y evalúan fundamentalmente eventos cardiovasculares como el infarto de miocardio o el ictus, la muerte de causa cardiovascular o por cualquier causa, así como las hospitalizaciones por IC, y han aportado evidencias sobre la capacidad de los distintos fármacos antidiabéticos de modificar el pronóstico de la enfermedad. El estudio asociado a cada fármaco queda reflejado en la tabla 1.

Tabla 1. Estudios sobre seguridad cardiovascular con antidiabéticos^18-27.

En este sentido, los inhibidores de la dipeptil-peptidasa 4 (DPP4) que han demostrado seguridad cardiovascular son: saxagliptina, alogliptina y sitagliptina, aunque los dos primeros podrían favorecer la hospitalización por IC^18-20.
Entre los análogos del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP1), que también han demostrado seguridad cardiovascular, están la lixisenatida²¹ y la exenatida semanal²². Sin embargo, dentro de este grupo de fármacos existen otros que no sólo han demostrado «no inferioridad» sino también superioridad en ciertos aspectos. Es el caso de la liraglutida, un GLP1 que disminuye un 22% la muerte de causa cardiovascular y un 15% la muerte por cualquier causa, mientras que es neutro respecto a las hospitalizaciones por IC²³, y ofrece un perfil positivo en cuanto a la insuficiencia renal, al reducir su riesgo en base a la disminución de la macroalbuminuria. O la semaglutida que parece reducir sobre todo el riesgo de ictus²⁴. Esto no ocurría con la lixisenatida ni con la exenatida semanal, por lo que no parecería entonces un efecto de clase de los GLP1.
Dentro de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), el estudio EMPAREG, realizado con empaglifozina, es el que hasta ahora ha obtenido los resultados más rotundos²⁵. La empaglifozina reduce un 38% la muerte de causa cardiovascular, un 32% la muerte por cualquier causa y un 35% la hospitalización por IC, lo que coloca a este antidiabético en una posición preferencial con respecto a los demás en este caso. Además, reduce la albuminuria lo que hace que esté especialmente indicado si existe nefropatía diabética aunque no debe utilizarse en casos de insuficiencia renal moderada o avanzada²⁸.
A la espera de la publicación de los resultados con otros SGLT2, en estudios transversales realizados sobre bases de datos poblacionales, sí parecía que la canaglifozina y dapaglifozina podrían obtener similares resultados a la empaglifozina^26,29,30, lo que hacía pensar en un posible efecto de clase. Sin embargo, aunque la canaglifozina parece también especialmente indicada en pacientes con insuficiencia renal²⁶, no ha obtenido resultados tan positivos como la empaglifozina en la reducción de eventos cardiovasculares y, además, conlleva un mayor riesgo de amputación en miembros inferiores.
En resumen, a raíz de los estudios de seguridad cardiovascular con antidiabéticos no insulínicos recientemente publicados, en el paciente con riesgo cardiovascular o con IC se pueden reducir los eventos y la mortalidad con empaglifozina y liraglutida ya comercializados, y se deben evitar sulfonilureas, glitazonas, saxagliptina y alogliptina.

Y en la práctica clínica en urgencias u hospitalización, o en ambas ¿qué pautas deberíamos seguir en los diabéticos con IC y en los diabéticos con riesgo cardiovascular?
En base a lo comentado anteriormente, en todo paciente diagnosticado de IC o un evento cardiovascular, debe comprobarse la cifra de glucemia y el posible antecedente de diabetes, ya que la adecuación de su tratamiento de cara al alta podría reducir los eventos adversos a corto plazo³¹. En todos los pacientes diabéticos y en los que presenten glucemias por encima de 180 mg/dl, sin diabetes previa conocida, se han de aplicar todas las medidas habituales para su tratamiento durante la hospitalización: controles de glucemia capilar, determinación de HbA1c, retirar antidiabéticos no insulínicos y tratar con una pauta de insulina basal-bolo³² (Recuadro 1). Según sea la evolución se deberá ir trazando un plan de cara al alta desde urgencias u hospitalización, tanto en el paciente con hiperglucemia y sin diabetes previa conocida, en el que se debe valorar la necesidad de iniciar un tratamiento antidiabético al alta, como en el paciente diabético conocido en el que se debe replantear su tratamiento habitual en función de la IC y el riesgo cardiovascular³³ (Recuadro 2).

Recuadro 1. Evaluación y tratamiento de la glucemia en urgencias y en hospitalización en el paciente con insuficiencia cardíaca o riesgo cardiovascular.

Recuadro 2. Plan terapéutico al alta del paciente diabético con insuficiencia cardíaca o con riesgo cardiovascular.

El desarrollo de fármacos antidiabéticos ha ido evolucionando para que, además de reducir la HbA1c, pueda aportar otras cualidades como un riesgo de hipoglucemia bajo, una reducción en el peso en lugar de una ganancia, o una disminución de los eventos cardiovasculares o del riesgo de IC (Tabla 2)^16-25,34-36.

Tabla 2. Opciones terapéuticas para el tratamiento de la diabetes tipo 2.

Por esta razón es necesario prescribir el tratamiento antidiabético en función de las comorbilidades y el perfil clínico del paciente. Así, por ejemplo, en los pacientes en que prima una pérdida de peso, se puede optar por un GLP1; o para evitar la progresión de una nefropatía diabética se puede emplear la empaglifozina. Además, se abre un abanico de posibilidades para el paciente frágil en el que se precisa eludir las hipoglucemias y en el que, quizás, sea muy difícil la educación diabetológica que precisa la insulina.
Tras un episodio de IC o un evento cardiovascular, se recomiendaun esquema de tratamiento de la diabetes tipo 2 que valore tres medidas: a) la retirada de los antidiabéticos que puedan favorecer la IC (pioglitazona, alogliptina, saxagliptina), b) el tratamiento con metformina, si no lo seguía ya, y si no existen contraindicaciones para su uso, y c) la adición, si fuera necesario, de empaglifozina o liraglutida, o ambas, debido a la evidencia que existe actualmente en cuanto a su beneficio (Tabla 3).

Tabla 3. Tratamiento al alta de la diabetes mellitus tipo 2 tras un episodio de insuficiencia cardíaca.

En cuanto a las combinaciones entre las distintas familias de antidiabéticos no insulínicos, fisiológicamente no estaría indicada la asociación de fármacos con un mismo perfil incretínico, es decir DPP4 con GLP1³³, pero tanto la metformina como los SGLT2 pueden combinarse con GLP1 o con DPP4.
Si se quiere añadir un DPP4, se prefiere la sitagliptina que no favorece la IC; mientras que la linagliptina sería la elegida en la insuficiencia renal (a la espera de los resultados de su estudio de seguridad cardiovascular).
Con HbA1c muy elevadas o gran insulinopenia con síntomas cardinales, debería iniciarse insulina, aunque ésta puede combinarse con los antidiabéticos que nos ofrecen estas ventajas a nivel de mortalidad en el paciente con cardiopatía o con alto riesgo cardiovascular. En los pacientes en tratamiento con insulina, en los que se decida añadir uno de estos antidiabéticos, debe valorarse el riesgo de hipoglucemia y en algunos casos, incluso, puede ser necesaria una reducción de la dosis de insulina para evitarla.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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Recibido: 21 de enero de 2019
Aceptado: 6 de marzo de 2019