CorSalud 2020 Jul-Sep;12(3):267-274

ARTÍCULO ORIGINAL

Comportamiento de enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo coronario en la muerte súbita cardíaca

MSc. Dra. Liliam G. Cisneros Sánchez¹, MSc. Dra. Rosa M. Martínez Peró¹, Dr. Ediunys Carrazana Garcés² y Dra. Rafaela N. Cuní Mendoza²
______________

1. Unidad de Cuidados Coronarios, Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana, Cuba.

2. Instituto de Medicina del Deporte. La Habana, Cuba.

Correspondencia: LG Cisneros Sánchez. Calle 417 Nº 18412, e/ 184 y 186, Santiago de las Vegas. Boyeros, La Habana, Cuba. Correo electrónico: lcisneros@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: La mitad de los pacientes que sufren muerte súbita cardíaca (MSC) no tienen antecedentes de enfermedad cardíaca conocida; sin embargo, la mayoría padecen de cardiopatía isquémica asintomática. El enfoque más eficaz para prevenir la MSC en la población general reside en la cuantificación del riesgo individual de sufrir cardiopatía isquémica, seguida del control de factores de riesgo.
Objetivos: Determinar la asociación entre algunas enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo coronario con la ocurrencia de MSC.
Método: Se realizó un estudio analítico, longitudinal y retrospectivo con 261 pacientes fallecidos por MSC en el Hospital Enrique Cabrera (Cuba), entre enero de 2014 y marzo de 2018. Se buscó asociación entre el antecedente de enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo coronario con la ocurrencia de MSC.
Resultados: El antecedente de enfermedad arterial coronaria (EAC) (p=0,01) se asoció con la aparición de MSC. La edad mayor de 70 años, el antecedente familiar de EAC y la hipertensión arterial resultaron ser factores de riesgo que se asociaron con la ocurrencia de MSC. El hábito de fumar se comportó como factor de riesgo en el grupo de pacientes que no tenían antecedentes conocidos de EAC.
Conclusiones: La enfermedad arterial coronaria fue la afección cardiovascular que mayor asociación tuvo con la aparición de MSC. Existieron factores de riesgo coronarios, tanto modificables como no modificables, que tuvieron asociación con la ocurrencia de MSC.
Palabras clave: Muerte súbita cardíaca, Factores de riesgo, Enfermedad arterial coronaria, Isquemia miocárdica, Cardiopatía isquémica

Behavior of cardiovascular diseases and coronary risk factors in sudden cardiac death

ABSTRACT

Introduction: Half of the patients suffering from sudden cardiac death (SCD) have no history of known heart disease. However, most suffer from asymptomatic ischemic heart disease. The most effective approach to prevent SCD in the general population is the accurate quantification of individual risk for ischemic heart disease, followed by control of risk factors.
Objective:To determine the association between some cardiovascular diseases and coronary risk factors with the occurrence of SCD.
Method: An analytical, longitudinal and retrospective study was carried out with 261 patients who died from SCD at the Hospital Enrique Cabrera (Cuba), between January 2014 and March 2018. The possible association between history of cardiovascular disease and coronary risk factors with the occurrence of SCD was sought.
Results: History of coronary artery disease (CAD) (p=0.01) was associated with the appearance of SCD. Age over 70, family history of CAD, and high blood pressure were found to be risk factors associated with the occurrence of SCD. Smoking was a risk factor in the group of patients with no known history of CAD.
Conclusions: Coronary artery disease was the cardiovascular condition most associated with the appearance of SCD. There were both modifiable and non-modifiable coronary risk factors that were associated with the occurrence of SCD.
Key words: Sudden cardiac death, Risk factors, Coronary artery disease, Myocardial ischemia, Ischemic heart disease

Abreviaturas
EAC: enfermedad arterial coronaria
IAM: infarto agudo de miocardio
MSC: muerte súbita cardíaca

INTRODUCCIÓN

La muerte súbita cardíaca (MSC) continúa siendo un problema para el médico y un tema de salud pública de gran relevancia¹. Aunque en los últimos 20 años la mortalidad cardiovascular ha disminuido en los países más desarrollados, en respuesta a la adopción de medidas preventivas para reducir la carga de cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca, las enfermedades cardiovasculares causan aproximadamente 17 millones de muertes al año en todo el mundo, de las que cerca de un 25% corresponde a MSC². A pesar de los amplios esfuerzos realizados, la supervivencia tras una parada cardíaca súbita es aun baja y no ha mejorado significativamente en las últimas décadas. Por estas razones, recientemente los esfuerzos se han centrado en la prevención de la MSC³.
Se entiende por MSC como la muerte debida a cualquier afección cardíaca, congénita o adquirida, potencialmente fatal, conocida en vida o no, en que el tiempo y modo de la muerte son inesperados^1,2. Además, la muerte debe ocurrir antes de transcurrida una hora de la aparición de los síntomas y puede deberse a taquicardia/fibrilación ventricular, asistolias o causas no arrítmicas^1,2,4. El término también se usa cuando existen causas extracardíacas obvias no identificadas mediante examen post mortem, de modo que la probable causa de muerte es un episodio arrítmico².
Las enfermedades cardíacas asociadas a este evento difieren en los grupos de edades. Mientras que en los más jóvenes las principales causas son las canalopatías, miocardiopatías, miocarditis y abuso de sustancias tóxicas; en las personas de mayor edad predominan las enfermedades degenerativas crónicas como: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y cardiopatías valvulares^5,6.
La enfermedad clínica que más se relaciona con la MSC en la población general es la coronariopatía, pues se le atribuye entre el 80-85% de estas muertes¹. Lo más triste es que la mitad de las paradas cardíacas se produce en personas que desconocen su padecimiento cardíaco; sin embargo, la mayoría padece de enfermedad arterial coronaria (EAC) asintomática^7-9.
La importancia de evitar la MSC depende mucho del perfeccionamiento de las técnicas de estratificación de riesgo. La ocurrencia de este fatal evento en pacientes con una cardiopatía isquémica previamente asintomática constituye, en la actualidad, la mayor porción oculta del iceberg¹. Por lo tanto, el enfoque más eficaz para prevenir la MSC en la población general, reside en la cuantificación del riesgo individual de sufrir EAC según gráficos de puntuación de riesgo, seguida del control de factores de riesgo como: la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el consumo de tabaco y la obesidad; que determinan la rotura de la placa vulnerable, los cuales han sido y son objeto de intensa investigación y, probablemente, ofrecerán resultados aún mejores en la búsqueda de los determinantes de la MSC^3,10,11.
El objetivo de la presente investigación ha sido determinar la asociación entre algunas enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo coronario, modificables y no modificables, con la ocurrencia de MSC, en pacientes con y sin antecedentes personales de EAC.

MÉTODO

Se realizó un estudio analítico, longitudinal y retrospectivo, con 261 pacientes fallecidos que cumplieron con los criterios diagnósticos de MSC en el Hospital General Docente Enrique Cabrera de La Habana (Cuba), en el período comprendido entre enero de 2014 y marzo de 2018. La muestra se dividió en dos grupos, según la existencia o no de antecedentes personales de EAC.

Variables
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, antecedente familiar de EAC, y antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hábito de fumar, hiperlipidemia, obesidad (índice de masa corporal mayor o igual a 30), e infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST.
Se definió a la MSC como la muerte natural, de origen cardíaco, en quienes la muerte se presentó de forma inesperada, dentro de la primera hora tras el inicio de los síntomas premonitorios.

Recolección y procesamiento de la información
Los datos se obtuvieron mediante la revisión de las historias clínicas y los certificados de defunción de los pacientes que llegaron fallecidos o fallecieron en las unidades del Servicio de Urgencias, y luego se registraron en una planilla de recolección de datos.
Se creó una base de datos automatizada en Microsoft Excel, y para realizar el análisis y resumen de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows. Se comprobó que para cada variable registrada no existieron valores extremos, inconsistentes o perdidos.
Se aplicó la prueba estadística de Chi cuadrado, que permitió tomar la decisión estadísticamente correcta en cuanto al comportamiento de las variables analizadas y se comprobó la existencia de asociación entre las variables con la ocurrencia de MSC en cada uno de los grupos. Se establecieron los niveles de significación correspondiente (p<0,05) y una vez procesada la información, los resultados se presentaron en tablas y gráficos.

RESULTADOS

La mayoría de los pacientes tenía antecedentes de alguna enfermedad cardiovascular conocida (138; 52,87%); dentro de estas, la EAC se asoció con la aparición de MSC (p=0,01) (Figura).

La edad media fue de 70,8 años. A partir de los 60 años la edad se asoció significativamente con la aparición de MSC en el grupo de los pacientes con antecedentes de EAC (Tabla 1): p=0,04 en el grupo de 61-70 años; p=0,01 en el grupo de 71-80 años y p<0,001 en el grupo de 81 y más años de edad. En cambio, en los pacientes sin antecedentes de EAC, solo se asoció con la MSC el grupo de edad de 71-80 años (p=0,04).

Tabla 1. Relación entre los grupos de edad y la muerte súbita cardíaca, según los antecedentes patológicos personales de enfermedad arterial coronaria.

No existió asociación estadística significativa entre el sexo y la aparición de MSC (Tabla 2). Con antecedentes de EAC (hombres p=0,08 y mujeres p=0,41) y sin estos antecedentes (hombres p=0,79 y mujeres p=0,21).

Tabla 2. Relación entre el sexo y la muerte súbita cardíaca, según los antecedentes patológicos personales de enfermedad arterial coronaria.

En la tabla 3 se muestra que existió asociación entre el antecedente familiar de EAC y la MSC en el grupo de los que padecían EAC (p=0,04) y los que no la padecían (p=0,01).

Tabla 3. Relación entre el antecedente familiar de cardiopatía isquémica y la muerte súbita cardíaca, según los antecedentes patológicos personales de enfermedad arterial coronaria.

La hipertensión arterial se asoció a la aparición de MSC en los dos grupos de pacientes (p=0,03 y 0,04) y el hábito de fumar en el grupo de pacientes con antecedentes de EAC (p=0,03). El resto de los factores de riesgo coronario modificables no tuvieron asociación estadística con la aparición del evento (Tabla 4).

Tabla 4. Relación entre factores de riesgo coronario modificables y muerte súbita cardíaca, según los antecedentes patológicos personales de enfermedad arterial coronaria.

La tabla 5 evidencia que en el grupo de los pacientes con antecedentes de EAC no existió asociación entre haber sufrido un infarto con elevación del segmento ST y la aparición de MSC (p=0,13).

Tabla 5. Relación entre el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y la muerte súbita cardíaca en pacientes con antecedentes de enfermedad arterial coronaria.

DISCUSIÓN

La MSC supone un 13-18,5% del total de muertes por causas naturales y la incidencia geográfica varía en función de la prevalencia de la EAC en distintas regiones, debido a que esta es la enfermedad que más se asocia a este fatal evento³, lo cual coincide con los resultados de esta investigación. En este estudio, la edad mayor de 70 años tuvo una fuerte asociación con la ocurrencia de MSC. Está descrito que en los adultos el riesgo de sufrir MSC se incrementa con la edad, en correspondencia con el comportamiento de la cardiopatía isquémica^1,6,12,13.
En los pacientes que tenían antecedentes de EAC la asociación comenzó a partir de los 60 años, o sea, aproximadamente 10 años antes de los que no lo tenían. Estos resultados pudieran explicarse por lo siguiente: el comienzo de la isquemia produce disfunción eléctrica, mecánica y bioquímica inmediata a nivel del músculo cardíaco y el tejido de conducción es más resistente a la isquemia aguda que el miocardio contráctil; por lo tanto, las consecuencias eléctricas y fisiológicas de su afección son menos intensas y más tardías. Sin embargo, la isquemia aguda y el infarto agudo de miocardio (IAM), en pacientes con infarto previo y tejido cicatrizado, son más arritmogénicos que en el tejido previamente normal, debido a que la cicatriz posee alteraciones electrofisiológicas, incluidos los cambios regionales en el potencial de acción transmembrana y en los períodos refractarios¹⁴.
Ser de uno u otro sexo no tuvo relación con la ocurrencia de MSC en el presente estudio. Ochoa et al¹⁵ obtuvieron una razón de 1,02:1 en el comportamiento de la MSC en el sexo masculino respecto al femenino (p=0,057), mientras que Adabag et al⁹ encontraron que el riesgo era cuatro veces mayor en hombres que en mujeres de mediana edad, pero las diferencias se iban acortando a medida que avanzaba la edad. A partir de la cohorte de Framingham se conoce que el retardo de las tasas de incidencia de IAM y MSC en las mujeres es alrededor de 20 años respecto a los hombres, pero el margen disminuye a edades avanzadas. La incidencia general de EAC a edades entre 65 y 94 años se duplica en los varones y se triplica en las mujeres respecto a edades entre 35 y 64 años. Después de la menopausia, la incidencia y la gravedad de la EAC aumentan rápidamente y alcanzan tasas tres veces mayores que en la etapa premenopáusica¹⁶.
Los resultados de este trabajo concuerdan con la literatura consultada en que el tener antecedentes familiares de EAC se asocia con la ocurrencia de eventos coronarios y de MSC^1-3,9,12,17. Dos estudios poblacionales han descrito la agrupación de los casos de MSC como primer síntoma de EAC en algunas familias. Esta observación indica que los factores genéticos modulan el riesgo de MSC en el contexto de la cardiopatía isquémica^3,12,17. Recientemente, nuevos avances de la medicina genómica han proporcionado otros enfoques novedosos para identificar probables genes y polimorfismos relativamente frecuentes, que pueden predisponer a los pacientes a un aumento del riesgo de MSC. Es posible que los estudios actuales y futuros permitan identificar algunas variantes génicas frecuentes asociadas a un aumento del riesgo de MSC en el contexto de la enfermedad coronaria³.
Dos estudios recientes, realizados en Cuba, encontraron que la hipertensión arterial influyó significativamente en la aparición de MSC^18,19. Por su parte, Morentin et al²⁰ en su estudio sobre MSC extrahospitalaria en España, la identificaron como el factor de riesgo más importante. Este trabajo coincide con lo planteado por estos autores y es que la hipertensión arterial actúa de dos formas sobre el aumento en el riesgo de sufrir MSC: una indirectamente al ser un importante factor de riesgo para la ocurrencia de enfermedades como la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca, que son a su vez causas de MSC, y otra directamente porque es capaz de producir hipertrofia ventricular izquierda, la cual, por diversos mecanismos hemodinámicos, miocárdicos y neuroendocrinos, puede aumentar la predisposición a sufrir arritmias ventriculares. Además, en los pacientes hipertensos hay una excesiva actividad del sistema nervioso simpático, lo cual ejerce un efecto proarritmogénico, al igual que la angiotensina II, que también está aumentada por el incremento de la actividad del sistema renina-angiotensina²¹.
En una investigación realizada en víctimas de MSC un 23,1% de los casos sufrían de diabetes mellitus²². López et al¹⁸ encontraron un 39,2% (p=0,83) y en otro estudio informaron un 25,5% (p=0,05)¹². En el presente trabajo se encontraron cifras similares (23,7%), pero esto no fue suficiente para demostrar asociación entre la presencia de diabetes mellitus y la MSC en esta serie, a pesar de que están bien descritos los daños que esta enfermedad produce en el sistema cardiovascular y que constituye uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de la enfermedad coronaria. Algo similar ocurrió con el antecedente de hiperlipidemia, el cual no se relacionó con la MSC, lo cual pudiera justificarse porque quizás ocurrió un subregistro en las historias clínicas de estos pacientes, teniendo en cuenta que no se contaron con resultados de laboratorio previos de la química sanguínea, solo lo referido por los familiares en este aspecto.
En esta investigación no se encontró asociación entre la obesidad, basada en el índice de masa corporal, y la presencia de MSC. Este índice es la medida más popular entre los profesionales de salud para medir la obesidad, pero se han planteado varias limitaciones, entre éstas que, a nivel individual, no es un buen indicador de la composición corporal, ya que no distingue en cuanto a la contribución de las masas magra y grasa en el peso²³.
Desde hace varios años ha venido cobrando importancia la medida de la cintura abdominal para el diagnóstico de obesidad central. Se ha podido establecer que la acumulación preferencial de grasa en la zona toracoabdominal se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular²³. Varios estudios^24-26 han demostrado una asociación entre el aumento de la relación cintura-cadera y el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, independiente del índice de masa corporal. Adabag et al²⁷ encontraron que la obesidad general se asoció con el incremento de MSC pero mediada por los otros factores de riesgo tradicionales; sin embargo, la obesidad central tuvo una asociación independiente. Un número importante de obesos por perímetro abdominal no cumple criterios de obesidad según el índice de masa corporal²⁵; por lo que, dada la mayor asociación entre obesidad central y el riesgo de enfermedad cardiovascular, sería aconsejable introducir la medida del perímetro abdominal en próximos estudios.
En un metaanálisis realizado por Aune y su grupo²⁸, donde incluyeron 20 estudios prospectivos, se comprobó que el hábito de fumar incrementa el riesgo de MSC y que es proporcional al número de cigarrillos fumados por día. Por su parte, Vilches et al²⁹ encontraron que el tabaquismo se asoció fuertemente a la presencia de lesiones en el árbol arterial coronario y a la MSC. En este estudio también se encontró asociación entre el hábito de fumar y la MSC en el grupo de los pacientes que no tenían antecedentes de EAC, no así en los que sí tenían este antecedente, lo que se atribuye a que quizás estas personas abandonaron el cigarro al conocer su padecimiento cardiovascular. Dejar de fumar después de un ataque al corazón reduce el riesgo de que se produzca otro y el riesgo de muerte en general, además de otros beneficios que podrían tener un efecto más inmediato en la vida cotidiana³⁰.
En este trabajo también se analizó, dentro del grupo que tenían antecedentes de EAC, si el haber sufrido un IAM con elevación del segmento ST se asociaba con la aparición de MSC, lo cual no tuvo significación estadística. En varios estudios se ha evidenciado que la aparición de eventos cardíacos adversos como nuevo IAM, arritmias ventriculares malignas y MSC es inicialmente mayor en los pacientes que sufrieron un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, en comparación con los que sufrieron un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, en los primeros 6 meses estas diferencias comienzan a igualarse y luego se invierten^31-33. Este hecho está dado, en primer lugar, porque generalmente los pacientes que sufren IAM sin elevación del ST son personas de edad avanzada y mujeres, con mayor número de comorbilidades asociadas, que muchas veces no se benefician con una estrategia de tratamiento invasiva temprana, a diferencia de los que sufren un IAM con elevación del ST. En segundo lugar, estos pacientes tienen eventos de isquemia recurrentes que empeoran su pronóstico y aumentan la mortalidad³³.

CONCLUSIONES

Existió mayor riesgo de sufrir muerte súbita cardíaca a edades más avanzadas, independientemente del sexo. En los pacientes con antecedentes de enfermedad arterial coronaria la asociación entre edad y muerte súbita cardíaca se adelantó aproximadamente 10 años. Dentro de las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad arterial coronaria fue la que se asoció con la aparición de muerte súbita cardíaca, al igual que el antecedente familiar de esta coronariopatía, incluso en los pacientes que no tenían antecedentes personales de la enfermedad. La hipertensión arterial fue el factor de riesgo modificable que más se asoció a la muerte súbita cardíaca.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

LDCS y RMMP: Concepción y diseño de la investigación; obtención, análisis e interpretación de los datos y redacción del manuscrito.
ECG y ENCM: Obtención del dato primario, análisis e interpretación de los datos y ayuda en la redacción del manuscrito.
Todos los autores revisaron críticamente el manuscrito y aprobaron el informe final.

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Recibido: 17 de octubre de 2019
Aceptado: 13 de noviembre de 2019