CorSalud 2020 Abr-Jun;12(2):146-154

ARTÍCULO ORIGINAL

Endocarditis infecciosa en válvulas protésicas

Dr. Carlos Ramos Emperador¹, Dra. Marian González Gorrín¹, Dr.C. Mirtha López Ramírez¹, Dr. Jaime Obando Trelles¹, Dr.C. Manuel Nafeh Abi-Resk² y Dr. Manuel Hernández Ayllón¹
______________

1. Servicio de Cardiología, Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

2. Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

Correspondencia: C Ramos Emperador. Hospital Hermanos Ameijeiras. San Lázaro 701, e/ Belascoaín y Marqués González. Centro Habana 10300. La Habana, Cuba. Correo electrónico: carlosramos@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: La endocarditis infecciosa sobre prótesis valvulares cardíacas es una de las formas más graves de esta enfermedad, de difícil diagnóstico y asociada con elevada mortalidad.
Objetivos: Describir las características de la endocarditis infecciosa en válvulas cardíacas protésicas.
Método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal desde 2006 hasta 2019 en el Hospital Hermanos Ameijeiras. La muestra fue de 40 pacientes. Se utilizaron estadígrafos descriptivos como la media aritmética y la desviación estándar para las variables cuantitativas continuas y el porcentaje para las cualitativas.
Resultados: La edad media de los pacientes fue de 54,29±16,07 años, predominaron aquellos con edades entre 40-49 y 60-69 años (27,5%), así como del sexo masculino (67,5%), y el tipo de endocarditis más frecuente fue la tardía 65%. La sepsis oral (27,5%) y la cirugía previa (25%) fueron la puerta de entrada más frecuente. Prevalecieron los cultivos negativos (40%) y los agentes causales estafilococos coagulasa negativos (25%) y estafilococos áureos (10%). En las complicaciones predominaron las insuficiencias cardíaca (32%) y renal (22,5%), y un 20% de los casos tuvo dehiscencia de sutura. El 52,5% de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico y la mortalidad fue del 30%.
Conclusiones: Predominó la endocarditis tardía, con hemocultivo negativo y de prótesis aórtica. La dehiscencia de prótesis fue el hallazgo ecocardiográfico más encontrado y la insuficiencia cardíaca, la complicación más frecuente. El tratamiento quirúrgico fue el más utilizado y la mortalidad, ajustada para esta enfermedad, fue baja.
Palabras clave: Endocarditis infecciosa, Prótesis valvular cardíaca mecánica, Endocarditis en válvula protésica, Mortalidad

Prosthetic valve endocarditis

ABSTRACT

Introduction: Infective endocarditis in prosthetic heart valves is one of the most severe forms of this disease of difficult diagnosis and associated with high mortality.
Objective: To describe the characteristics of prosthetic valve endocarditis.
Method: An observational, descriptive and cross-sectional study was conducted from 2006 to 2019 at Hospital Hermanos Ameijeiras. The sample consisted of 40 patients. Descriptive statistics such as arithmetic mean and standard deviation were used for continuous quantitative variables, and percentage for qualitative ones
Results: The average age of the patients was 54.29+16.07 years old, predominating those between 40-49 and 60-69 years old, as well as males (67.5%); the most frequent type of endocarditis was the late one (65%). Oral sepsis (27.5%) and previous surgery (25%) %) were the most frequent entry points. Negative cultures (40%) and coagulase-negative staphylococcus causative agents (25%) and staphylococcus aureus (10%) prevailed. Heart failure (32%) and kidney failure (22.5%) were the most frequent complications, and 20% of cases had suture dehiscence. The 52.5% of patients received surgical treatment and the mortality was of the 30%
Conclusions: Late endocarditis predominated, with negative blood cultures and of aortic valve prosthesis. Prosthesis dehiscence was the most frequent echocardiographic finding and the heart failure, the most frequent complication. The surgical treatment was the most used, and the mortality, adjusted for this disease, was low
Key words: Infective endocarditis, Mechanical prosthetic heart valves, Prosthetic valve endocarditis, Mortality

Abreviaturas
EIVP: endocarditis infecciosa de válvula protésica

INTRODUCCIÓN

Durante los siglos XVII y XVIII aparecen los primeros informes de pacientes que fallecieron de una enfermedad llamada «endocarditis infecciosa». Según Grinberg y Solimene¹, Boillaud fue el primero que introdujo el término «endocardio» y lo concibió como lugar de asiento de una inflamación a la que denominó «endocarditis». William Osler estudio extensamente la enfermedad y sus aportes al conocimiento de esta motivaron que se le atribuyera su nombre «Enfermedad de Osler»¹. La infección sobre válvula protésica es una afección relativamente reciente en la medicina, ya que no es hasta la segunda mitad del siglo XX que se inicia la cirugía de reemplazo de válvulas cardíacas con la implantación de prótesis².
La endocarditis infecciosa es una enfermedad multimodal secundaria a la colonización microbiana del endotelio valvular y puede producir destrucción de las válvulas cardíacas, afectación del miocardio adyacente, desarrollo de embolismos provenientes de las vegetaciones y sepsis grave persistente³. El perfil epidemiológico de la endocarditis infecciosa ha cambiado considerablemente en los últimos años; antes era un padecimiento que afectaba a los adultos jóvenes con enfermedades valvulares (usualmente reumáticas), en la actualidad es más frecuente en pacientes mayores que habitualmente la sufren como resultado de procedimientos relacionados con la asistencia sanitaria, tanto en los pacientes sin afectación valvular previa como en aquellos con válvulas protésicas⁴.
El abordaje diagnóstico y terapéutico también se ha modificado, aunque la mortalidad se mantiene elevada^4,5. Se define como endocarditis infecciosa de válvula protésica (EIVP) cuando la infección asienta sobre cualquier sustituto mecánico, biológico, autólogo o heterólogo de las válvulas nativas. Representa un 10-30% de todos los casos de endocarditis y es una de las formas más graves de esta enfermedad, con una mortalidad intrahospitalaria de 20-40%⁴. Se estima que ocurre en alrededor de un 1-6% de los pacientes con prótesis valvulares, con una incidencia de 1 a 3% en el primer año y de 3 a 5% a los 5 años; es más frecuente durante los tres primeros meses después de la cirugía y luego disminuye gradualmente a una tasa relativamente constante de 0,3% a 0,6% a los 12 meses^3,4,6.
Se han evaluado diferentes factores que pueden predisponer a la infección de la prótesis, aunque las conclusiones no son homogéneas entre los diferentes estudios y es difícil establecer comparaciones por la variabilidad en el diseño de estos⁷. Los factores que se han relacionado con un mayor riesgo de endocarditis son: recambios valvulares múltiples, reemplazo valvular por endocarditis activa, la existencia de bacteriemia nosocomial en el período perioperatorio, el tiempo prolongado de circulación extracorpórea y el sexo masculino^3,8.
La EIVP puede ser precoz o tardía, la primera se define por su diagnóstico en los primeros 365 días desde el procedimiento quirúrgico, y la tardía a partir del día 366, debido a las diferencias microbiológicas observadas antes y después de un año desde la intervención. Los estafilococos, hongos y bacilos gram negativos son las principales causas de EIVP precoz, mientras que en el origen de la EIVP tardía son los estafilococos, estreptococos orales y enterococos, los microorganismos más frecuentes, por lo que el patrón microbiológico se comporta similar al de la endocarditis sobre válvula nativa⁹.
El diagnóstico de EIVP se fundamenta en los criterios de Duke modificados¹⁰ y los hallazgos ecocardiográficos son un criterio mayor para lograr este objetivo; sin embargo, su rendimiento diagnóstico es menor en esta enfermedad, por esta razón se recomienda la utilización de técnicas de imagen alternativas para asistir en la evaluación de casos dudosos: tomografía computarizada (TC) cardíaca, tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) y tomografía computarizada (PET/TC), y la cardiorresonancia magnética son técnicas de diagnóstico que constituyen un nuevo arsenal cuyo uso racional permite optimizar la evaluación de casos con sospecha clínica de endocarditis. La utilidad de estos medios diagnósticos se incrementa en la EIVP^10,11.
La mejor opción terapéutica en la EIVP aún es controversial, aunque tradicionalmente el tratamiento quirúrgico se considera como la mejor alternativa, el farmacológico puede ser suficiente en algunos pacientes. En general, la cirugía es la opción a elegir cuando la EIVP causa disfunción protésica grave o insuficiencia cardíaca; así como también es frecuentemente necesaria la cirugía urgente en la EIVP precoz por estafilococos o en la causada por hongos u otros organismos altamente resistentes¹². En contraparte, los pacientes con EIVP tardía no complicada, no causada por estafilococos o por infección micótica, pueden ser susceptibles de tratamiento conservador¹³.
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, la mortalidad hospitalaria de los pacientes con EIVP es elevada y no ha experimentado modificaciones en las últimas décadas, razones que motivaron a nuestro colectivo de trabajo para realizar el presente estudio con el objetivo de describir el comportamiento de la endocarditis infecciosa en pacientes con prótesis valvulares.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en pacientes con endocarditis infecciosa en válvula protésica en el Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, en el período de enero de 2006 a julio de 2019. El universo quedó conformado por todos los pacientes ingresados con endocarditis infecciosa según los criterios de Duke, en este período de tiempo. Se excluyeron los pacientes con datos incompletos en las historias clínicas y la muestra quedó constituida por 40 pacientes con EIVP.
Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y fueron plasmados en una planilla de recolección confeccionada por los investigadores para este fin. La información se procesó de forma automatizada, se confeccionó una base de datos en Excel y se utilizó el programa SPSS versión 2.0, con el cual se efectuó el procesamiento estadístico donde se utilizaron medidas de resumen como la frecuencia absoluta y los porcentajes para las variables cualitativas; y las cuantitativas se expresaron como media ± desviación típica para variables con distribución normal. La investigación se realizó cumpliendo con lo establecido por el Código Internacional de Ética Médica.

RESULTADOS

La investigación que se presenta incluyó una muestra de 40 pacientes con EIVP. La edad media fue de 54,29 ± 16,07 años con rango entre 22 y 84 años (Tabla 1). Se observó un predominio de los casos en los grupos de edad de 40-49 y 60-69 años, con 27,5% cada uno, seguidos de los menores de 40 años (15,0%). En cuanto al sexo, el 67,5% de los pacientes son hombres.

Tabla 1. Distribución de los pacientes según variables demográficas (n=40).

El tipo de EIVP que predominó fue la tardía (65,0%), el 50,0% de los pacientes presentaron endocarditis en la válvula protésica aórtica, seguida por la afectación de la prótesis mitral en un 45% de los casos (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución de pacientes según el tiempo de aparición de la endocarditis sobre válvula protésica y su localización (n=40).

En la mayoría de los pacientes (14; 35,0%) no se detectó la puerta de entrada, que sí fue identificada en 11 (27,5%) con sepsis oral (Tabla 3), seguida de la cirugía no cardíaca previa en 10 (25,0%) y la sepsis urinaria en otros 4 casos (10,0%). Un 25% de los pacientes estudiados tuvieron EIVP por estafilococos coagulasa negativo, 10% por Estafilococo aureus y 12,5% por Pseudomona aeruginosa. En 16 enfermos (40,0%) no se aisló ningún germen.

Tabla 3. Distribución según puerta de entrada y agente causal (n=40).

Con respecto a los resultados ecocardiográficos –a todos los pacientes se les realizó ecocardiograma transtorácico y transesofágico– sugestivos de complicaciones paravalvulares, predominó la dehiscencia de la prótesis (8 pacientes, 20%), seguida de los abscesos perivalvulares (7,5%) y, en igual porcentaje (5%), la fuga periprotésica aórtica y las vegetaciones grandes; además, la trombosis de prótesis (Tabla 4). Las complicaciones más frecuentes fueron las insuficiencias cardíaca (32,5%) y renal (22,5%), y la sepsis grave (15,0%).

Tabla 4. Distribución de pacientes según hallazgos ecocardiográficos y complicaciones (n=40).

En el 52,5% de los pacientes fue necesaria la cirugía y en el resto se aplicó tratamiento farmacológico (Figura, panel A). La mortalidad fue de un 30%, y 28 pacientes (70%) fueron egresados vivos (Figura, panel B).

DISCUSIÓN

Los pacientes con EIVP tienen el antecedente de una sustitución valvular protésica en la que puede desarrollarse un proceso inflamatorio cerca de los puntos de sutura de la prótesis, lo cual crea las condiciones para la formación de trombos y su infestación, con el desarrollo de la vegetación y de abscesos perivalvulares. Estos pacientes tienen un peor pronóstico, la cardiopatía previa a la cirugía puede haber afectado el corazón con secuelas funcionales, que en muchos casos, son irreversibles y comprometen su estado hemodinámico, por lo que la presencia de insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar son frecuentes, todo lo cual hace más difícil el tratamiento farmacológico y quirúrgico¹⁴.
En las últimas dos décadas se ha apreciado un cambio en las características clínicas y el origen microbiológico de la EIVP, los pacientes son de mayor edad y con predominio del sexo masculino, lo cual coincide con una disminución en la incidencia de valvulopatía reumática y un aumento de la degenerativa, con un incremento de las infecciones por estafilococos, enterococos y una disminución de las producidas por estreptococos del grupo viridans^4,5. La EIVP es una forma más grave de endocarditis en general, y la mortalidad se mantiene elevada a pesar de los avances en el diagnóstico y las modificaciones en el abordaje terapéutico^4,5.
La edad media de los pacientes incluidos en esta serie es de 54,29 ± 16,07 años, con un rango entre 22 y 84 años, resultado similar al encontrado en otras investigaciones recientes, como las realizadas por Pizzi et al¹⁵, Luciani et al¹⁶ y Rivoisy et al¹⁷, aunque el rango de edad es más amplio. Es conocido que el aumento de la incidencia de EIVP es uno de los factores que ha contribuido a aumentar la edad media de los pacientes con endocarditis. También concuerda con la literatura revisada el predominio del sexo masculino, con una relación hombre-mujer de 2,07:1; pues, aunque son escasos los estudios que la evalúan, varios autores^4,5,18 plantean que, en los pacientes con EIVP, la proporción es mayor a 2:1.
Armiñanzas et al¹⁹, en un estudio multicéntrico, evaluaron las características epidemiológicas de pacientes con endocarditis infecciosa en válvulas nativas y prótesis, en diferentes grupos de edades, y confirman un predominio del sexo masculino probablemente debido a la mayor proporción de enfermedades valvulares degenerativas; también informan un aumento del sexo femenino con la edad y consideran que se debe a una mayor expectativa de vida de este sexo. Por su parte, Sevilla et al²⁰ hallaron una relación 2:1 a favor de los hombres, en las mujeres predominó la infección sobre prótesis mecánica mitral, tuvieron una mayor edad y más frecuencia de diabetes. Se ha propuesto que factores hormonales podrían proteger a las mujeres del daño endotelial, pero no se conocen con certeza las causas de esta diferencia. Aunque la razón del predominio del sexo masculino no está aclarada, se aboga por la teoría de que podría ser consecuencia del rasurado del vello del tórax en el preoperatorio y la subsiguiente foliculitis. Otra posible teoría sería el sondaje uretral ya que en el varón la uretra es más larga y curva, y el procedimiento es más traumático, lo que podría provocar más bacteriemias²¹.
Las características clínicas y la evolución de los pacientes con EIVP precoz y tardía difieren, la primera es más grave y la otra se comporta similar a la endocarditis infecciosa de válvula nativa. La precoz predomina en la válvula aórtica y la tardía es más frecuente en la mitral, lo cual puede estar en relación con la mayor edad de los pacientes y un predominio del sexo masculino con mayor frecuencia de valvulopatía degenerativa en los hombres y prolapso valvular mitral en las mujeres^9,12. En esta serie el 65% de los pacientes presentó EIVP tardía, lo cual coincide con la literatura revisada^3,9. La menor incidencia de endocarditis precoz es consecuencia de mejoras en las prácticas de prevención y control de la infección, del uso apropiado de la profilaxis antimicrobiana, de la adecuada técnica quirúrgica y la adopción de medidas de prevención y control de la infección nosocomial²¹.
En esta investigación el microorganismo que se aisló con más frecuencia fue el estafilococo coagulasa negativo (25%), seguido por la pseudomona y el estafilococo aureus (10%). Garrido et al⁷ describen un 23,1% de estafilococos coagulasa negativo y Lee et al²² encontraron un 30% de estafilococo aureus y 22% de coagulasa negativo; por su parte, Nonaka et al⁹ hallaron estafilococia en el 80, 7% de los pacientes con EIVP precoz, y otros autores señalan un 14,1% de afectación por estafilococos aureus²³. Hay consenso en la literatura respecto a que los estafilococos son los gérmenes más frecuentes en la EIVP precoz y tardía⁵.
Es necesario destacar el elevado número de hemocultivos negativos en el presente estudio (40%), que se debe a la administración de antibióticos previo al ingreso en el Servicio de Cardiología, ya que se trata de pacientes trasladados desde otras instituciones. Existe polémica sobre la evolución de estos pacientes en los que no se aíslan gérmenes, algunos estudios consideran que el pronóstico no difiere del resto de los pacientes con endocarditis infecciosa²⁴, otros refieren que es un predictor independiente de mortalidad²⁵. En la actual investigación predominó la insuficiencia cardíaca, lo cual coincide con lo descrito por otros autores. López et al²⁶ estudiaron 257 paciente con EIVP y diagnosticaron insuficiencia cardíaca en 145 (56,4%), con 85 (33%) fallecidos; esta complicación fue un factor de riesgo independiente asociado a un aumento al triple del riesgo de muerte, y la cirugía cardíaca disminuyó la mortalidad. Sin embargo, Revilla et al²⁷ señalan que la insuficiencia cardíaca es la principal causa de cirugía urgente (57%) y no empeora el pronóstico hospitalario.
Las complicaciones más frecuentes en la cohorte de pacientes con endocarditis estudiada por Romaní et al²⁸ fueron la insuficiencia cardíaca congestiva (51,5%), la insuficiencia renal aguda (18,2%) y los fenómenos embólicos (12,1%), resultados similares a los del presente estudio. Los pacientes con EIVP investigados por Glaser et al²⁹ también presentaron insuficiencia cardíaca (137/355; 38,6%), embolismo sistémico (97/355; 27,3%) y cerebral (61/323; 18,9%), y absceso intracardíaco (69/355; 19,4%). Otro estudio encontró complicaciones en el 73,1% de los pacientes, distribuidas principalmente en insuficiencia cardíaca (23,1%), fenómenos embólicos (65,4%) e insuficiencia renal (38,5%)⁷. La mayoría de los investigadores concuerdan en que la insuficiencia cardíaca es la complicación más frecuente en pacientes con EIVP y empeora su pronóstico, lo cual coincide con esta investigación.
En la EIVP la extensión de la infección al anillo y miocardio adyacente resulta en formación de absceso paravalvular y dehiscencia parcial de la válvula con fuga paravalvular. Si se forma una vegetación de gran tamaño puede introducirse en el orificio valvular y causar obstrucción funcional, o puede impedir el cierre de la válvula causando su incompetencia. La extensión a través del anillo aórtico puede causar pericarditis purulenta y si afecta la porción membranosa del septum interventricular puede provocar grados variables de bloqueo y fístulas intracardíacas, si se extiende al trígono mitro-aórtico o la continuidad ventrículo-aórtica³⁰. La sensibilidad del ecocardiograma transtorácico y transesofágico para la detección de vegetaciones en EIPV es de 30% y 80%, respectivamente; mientras que la sensibilidad para la detección de complicaciones perianulares es de 36% y 86%, respectivamente. La especificidad de ambas técnicas es similar y superior al 90%³¹.
En 2015 la American Heart Association y la Sociedad Europea de Cardiología recomendaron el tratamiento quirúrgico en la EIVP en presencia de insuficiencia cardíaca o shock, disfunción protésica grave o complicaciones paravalvulares, bacteriemia persistente y vegetaciones de 10 mm o mayores después de un evento embólico³². Los resultados de un metanálisis que incluyó 32 artículos evidenciaron que la indicación de cirugía fue de 50%⁸; mientras que Alonso-Valle et al⁵ y Andrade et al¹² realizaron tratamiento quirúrgico al 81,3% y 80,45%, respectivamente, en pacientes con EIVP. Todo lo anterior coincide con los resultados del presente trabajo.
La EIVP comporta un peor pronóstico y se asocia a una mortalidad entre 20 y 50%, y la mejor opción terapéutica es causa de debate. La mortalidad referida en las distintas series varía mucho dependiendo de las características clínicas y el tratamiento que recibieron los pacientes⁸. En una investigación realizada en la India, Abhilash et al³³ informaron que la mortalidad intrahospitalaria asociada a la EIVP fue de un 23,8% y Kim et al³⁴ encontraron una mortalidad precoz, en pacientes con igual diagnóstico, de 11,9%. Otros autores informan una mortalidad inferior al 30%^12,17, similar –aunque inferior– a la de esta investigación. La mayoría de las pruebas actuales que estudian la conducta terapéutica en estos pacientes se basan en investigaciones observacionales y en la opinión de expertos. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados para obtener resultados confiables^35,36. La prevención de la endocarditis infecciosa en los pacientes con prótesis valvulares es fundamental para disminuir su incidencia, y la educación del paciente en las medidas profilácticas representa un paso importante en esta dirección. El diagnóstico precoz y la valoración integral del paciente por un equipo multidisciplinario, que permita establecer la mejor conducta en cada enfermo, es la estrategia adecuada para intentar disminuir la mortalidad.

CONCLUSIONES

La mayoría de los pacientes con endocarditis de válvula protésica pertenecen al sexo masculino y tienen edad superior a 40 años. El tipo de endocarditis infecciosa que predominó fue la tardía, así como la afectación de la prótesis aórtica. No se detectó puerta de entrada en la mayoría de los pacientes y predominó la endocarditis con hemocultivo negativo. La dehiscencia de prótesis fue el hallazgo ecocardiográfico más encontrado y la insuficiencia cardíaca, la complicación más frecuente. Más de la mitad de los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico y egresaron vivos; la mortalidad, ajustada para esta enfermedad, fue baja.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

CRE, MGG y MLR: Concepción y diseño de la investigación; obtención, análisis e interpretación de los datos, y redacción del manuscrito.
JOT y MNAR: Obtención del dato primario y ayuda en la redacción del manuscrito.
MHA: Concepción de la investigación, análisis e interpretación de los datos.
Todos los autores revisaron críticamente el manuscrito y aprobaron el informe final.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grinberg M, Solimene MC. Historical aspects of infective endocarditis. Rev Assoc Med Bras. 2011;57(2):228-33.

2. Palraj R, Knoll BM, Baddour LM, Wilson WR. Endocarditis sobre válvula protésica. En: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas y Bennett: Enfermedades infecciosas. Infecciones respiratorias y cardiovasculares. 8ª ed. Barcelona: Elsevier España; 2016. p. 211-26.

3. Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet. 2016;387(10021):882-93.

4. Olmos C, Vilacosta I, López J, Sarriá C, Ferrera C, San Román JC. Actualización en endocarditis protésica. Cir Cardiov. 2017;24(1):33-40.

5. Alonso-Valle H, Fariñas-Alvarez C, Bernal-Marco JM, García-Palomo JD, Gutiérrez-Díez F, Martín-Durán R, et al. Cambios en el perfil de la endocarditis sobre válvula protésica en un hospital de tercer nivel: 1986-2005. Rev Esp Cardiol. 2010;63(1):28-35.

6. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128.

7. Garrido RQ, Brito JO, Fernandes R, Barbosa GF, Correia MG, Golebiovski WF, et al. Early Onset Prosthetic Valve Endocarditis: Experience at a Cardiothoracic Surgical Hospital, 2006-2016. Surg Infect (Larchmt). 2018;19(5):529-34.

8. Mihos CG, Capoulade R, Yucel E, Picard MH, Santana O. Surgical versus medical therapy for prosthetic valve endocarditis: A meta-analysis of 32 studies. Ann Thorac Surg. 2017;103(3):991-1004.

9. Nonaka M, Kusuhara T, An K, Nakatsuka D, Sekine Y, Iwakura A, Yamanaka K. Comparison between early and late prosthetic valve endocarditis: clinical characteristics and outcomes. J Heart Valve Dis. 2013;22(4):567-74.

10. Pozo E, Olmos C, de Agustín JA, Jiménez-Ballvé A, Pérez de Isla L, Macaya C. Avances en el diagnóstico por imagen de la endocarditis infecciosa izquierda. Cir Cardiov. 2017;24(4):228-35.

11. Gomes A, Glaudemans AW, Touw DJ, van Melle JP, Willems TP, Maass AH, et al. Diagnostic value of imaging in infective endocarditis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2017;17(1):e1-e14.

12. Andrade MO, Raffoul GE, Macedo MT, Silva CN, Teixeira MA, Pontes SJ, et al. Experience of treatment of prosthetic valve endocarditis: a retrospective single-center cross-sectional study. Sao Paulo Med J. 2018;136(4):287-91.

13. Weinstein L, Brusch JL. Historical development of antimicrobial and surgical therapy of infective endocarditis. In: Weinstein L, Brusch JL, eds. Infective endocarditis. New York: Oxford University Press; 1996. p. 17-22.

14. Abramczuk E, Stępińska J, Hryniewiecki T. Twenty-Year Experience in the Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. PLoSOne [Internet]. 2015 [citado 18 Abr 2020];10(7):e0134021. Disponible en: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0134021

15. Pizzi MN, Roque A, Fernández-Hidalgo N, Cuéllar-Calabria H, Ferreira-González I, González-Alujas MT, et al. Improving the diagnosis of infective endocarditis in prosthetic valves and intracardiac devices with 18F-fluordeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography angiography: Initial results at an infective endocarditis referral center. Circulation. 2015;132(12):1113-26.

16. Luciani N, Mossuto E, Ricci D, Luciani M, Russo M, Salsano A, et al. Prosthetic valve endocarditis: predictors of early outcome of surgical therapy. A multicentric study. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;52(4):768-74.

17. Rivoisy C, Vena A, Schaeffer L, Charlier C, Fontanet A, Delahaye F, et al. Prosthetic valve Candida spp. endocarditis: New insights into long-term prognosis – The ESCAPE Study. Clin Infect Dis. 2018;66(6):825-32.

18. Freedman LR. Establishment of intravascular infection. En: Freedman LR. Infective endocarditis and other intravascular infections. Parte de la serie: Greenough WB, Merigan TC, eds. Current topics in infectious diseases. Boston: Springer;1982. p. 27-61.

19. Armiñanzas C, Fariñas-Alvarez C, Zarauza J, Muñoz P, González Ramallo V, Martínez Sellés M, et al. Role of age and comorbidities in mortality of patients with infective endocarditis. Eur J Intern Med. 2019;64:63-71.

20. Sevilla T, Revilla A, López J, Vilacosta I, Sarriá C, Gómez I, et al. Influence of sex on left-sided infective endocarditis. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1497-500.

21. Luk A, Kim ML, Ross HJ, Rao V, David TE, Butany J. Native and prosthetic valve infective endocarditis: clinicopathologic correlation and review of the literature. Malays J Pathol. 2014;36(2):71-81.

22. Lee JH, Burner KD, Fealey ME, Edwards WD, Tazelaar HD, Orszulak TA, et al. Prosthetic valve endocarditis: clinicopathological correlates in 122 surgical specimens from 116 patients (1985-2004). Cardiovasc Pathol. 2011;20(1):26-35.

23. Abdallah L, Habib G, Remadi JP, Salaun E, Casalta JP, Tribouilloy C. Comparison of prognoses of Staphylococcus aureus left-sided prosthetic endocarditis and prosthetic endocarditis caused by other pathogens. Arch Cardiovasc Dis. 2016;109(10):542-9.

24. Ferrera C, Vilacosta I, Fernández C, López J, Olmos C, Sarriá C, et al. Revaluación de la endocarditis con hemocultivos negativos: su perfil es similar al de la endocarditis con hemocultivos positivos. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):891-900.

25. Díez-Villanueva P, Muñoz P, Marín M, Bermejo J, de Alarcón González A, Fariñas MC, et al. Infective endocarditis: Absence of microbiological diagnosis is an independent predictor of inhospital mortality. Int J Cardiol. 2016;220:162-5.

26. López J, Sevilla T, Vilacosta I, García H, Sarriá C, Pozo E, et al. Importancia clínica de la insuficiencia cardiaca congestiva en la endocarditis protésica. Estudio multicéntrico de 257 pacientes. Rev Esp Cardiol. 2013;66(5):384-90.

27. Revilla A, López J, Sevilla T, Villacorta E, Sarriá C, Manzano MC, et al. Pronóstico hospitalario de la endocarditis protésica tras cirugía urgente. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1388-94.

28. Romaní F, Cuadra J, Atencia F, Vargas F, Canelo C. Endocarditis infecciosa: análisis retrospectivo en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, 2002-2007. Rev Peru Epidemiol [Internet]. 2009[citado 26 Abr 2020];13(2). Disponible en: https://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/epidemiologia/v13_n2/pdf/a04v13n2.pdf

29. Glaser N, Jackson V, Holzmann MJ, Franco-Cereceda A, Sartipy U. Prosthetic valve endocarditis after surgical aortic valve replacement. Circulation. 2017;136(3):329-31.

30. Vilacosta I, Olmos C, de Agustín A, López J, Islas F, Sarriá C, et al. The diagnostic ability of echocardiography for infective endocarditis and its associated complications. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2015;13(11):1225-36.

31. Habets J, Tanis W, Reitsma JB, van den Brink RB, Mali WP, Chamuleau SA, et al. Are novel non-invasive imaging techniques needed in patients with suspected prosthetic heart valve endocarditis? A systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2015;25(7):2125-33.

32. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435-86.

33. Abhilash KPP, Patole S, Jambugulam M, Sathyendra S, Mitra S, Rebekah G, et al. Changing trends of infective endocarditis in India: A South Indian Experience. J Cardiovasc Disease Res. 2017;8(2):56-60.

34. Kim YW, Jung SH, Choo SJ, Chung CH, Lee JW, Kim JB. Outcomes of reoperative valve replacement in patients with prosthetic valve endocarditis: A 20-year experience. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;51(1):15-21.

35. Bin Abdulhak AA, Tleyjeh IM. Indications of surgery in infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep [Internet]. 2017 [citado 26 Abr 2020];19(3):10. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s11908-017-0569-6

36. San Román JA, Vilacosta I, López J, Sarriá C. Critical questions about left-sided infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2015;66(9):1068-76.

Recibido: 28 de abril de 2020
Aceptado: 17 de junio de 2020