CorSalud 2020 Abr-Jun;12(2):155-161

ARTÍCULO ORIGINAL

Valvuloplastia mitral percutánea con balón: experiencia en el Cardiocentro de Santiago de Cuba

Dr. Sándor Peña Oliva, MSc. Dr. Abel Salas Fabré y Dr. José C. López Martín
______________

Servicio de Cardiología, Centro de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Santiago de Cuba. Santiago de Cuba, Cuba.

Correspondencia: S Peña Oliva. Cardiocentro de Santiago de Cuba. Independencia e/ 4ª y 6ª, Fomento. Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrónico: sandorpena@nauta.cu

RESUMEN

Introducción: La valvuloplastia mitral percutánea con balón actualmente es el primer procedimiento terapéutico que se contempla en el mundo desarrollado para los pacientes con estenosis mitral reumática e indicación para ello, y se realiza en el Cardiocentro de Santiago de Cuba desde julio de 2008.
Objetivos: Describir los resultados de la valvuloplastia mitral percutánea con balón en los pacientes estudiados.
Método: Se realizó un estudio observacional y descriptivo, unicéntrico, que incluyó a 91 pacientes tratados mediante este procedimiento en el Cardiocentro de Santiago de Cuba, desde julio de 2008 hasta junio de 2019. Se evaluaron variables clínico-epidemiológicas, ecocardiográficas y hemodinámicas, así como el resultado inmediato del procedimiento.
Resultados: Predominaron los pacientes jóvenes (60,4% entre 15-44 años), del sexo femenino (86,8%), con antecedentes de fiebre reumática (48,4%), en clase funcional III (64,8%) de la NYHA (New York Heart Association) y en ritmo sinusal (86,8%). Se logró un aumento promedio del área valvular de más del doble (0,99 vs. 2,12 cm²) del valor inicial y una reducción de la presión auricular mayor de 50% (25,0 vs.11, 76 mmHg), lo que permitió evaluar de satisfactorio el tratamiento en el 95,6% de los pacientes. Se identificó una asociación significativa (Prueba de Fisher ≤ 0,05) entre la puntuación de Wilkins ≤ 8 y el resultado satisfactorio del procedimiento.
Conclusiones: Los resultados de la aplicación de la valvuloplastia mitral percutánea con balón en el centro fueron satisfactorios y congruentes con los referidos nacional e internacionalmente.
Palabras clave: Valvuloplastia con balón, Valvuloplastia mitral percutánea, Intervencionismo cardiaco estructural, Estenosis de la válvula mitral, Fiebre reumática

Percutaneous balloon mitral valvuloplasty: experiences at the Cardiocentro in Santiago de Cuba

ABSTRACT

Introduction: Percutaneous balloon mitral valvuloplasty has flourished as a mainstream therapy (mostly in developed countries) for treating patients with medical indication and those suffering from rheumatic mitral stenosis. This procedure is performed at the Cardiocentro in Santiago de Cuba since July 2008.
Objective: To describe the results of percutaneous balloon mitral valvuloplasty in the study participants.
Method: A descriptive, single-centered and observational study including 91 patients treated by this procedure was conducted at the Cardiocentro in Santiago de Cuba from July 2008 to June 2019. Clinical/epidemiological, echocardiographic and hemodynamic variables were assessed, as well as immediate procedure outcomes.
Results: Young individuals (60.4% between 15-44 years), female (86.8%), with a history of rheumatic fever (48.4%), NYHA (New York Heart Association) functional class III (64.8%) and sinus rhythm (86.8%) predominated. An average increase in valve area of over double (0.99 vs. 2.12 cm²) the initial value and a reduction in atrial pressure of more than 50% (25 vs. 11.76 mmHg) was achieved; thus evidencing that the treatment was effective in 95.6% of the patients. A significant association (Fisher Test ≤ 0.05) was identified between Wilkins score ≤ 8 and satisfactory outcome of the procedure.
Conclusions: The results of percutaneous balloon mitral valvuloplasty in the medical center were successful and consistent with those achieved nationally and internationally.
Key words: Balloon Valvuloplasty, Percutaneous mitral valvuloplasty, Structural heart intervention, Mitral valve stenosis, Rheumatic Fever

Abreviaturas
AVM: área valvular mitral
EM: estenosis mitral
PAI: presión de la aurícula izquierda
VMPB: valvuloplastia mitral percutánea con balón

INTRODUCCIÓN

La valvuloplastia mitral percutánea actualmente es el primer procedimiento terapéutico que se contempla en el mundo desarrollado para los pacientes con estenosis mitral (EM) reumática¹. Con la reducción en la incidencia de fiebre reumática, en particular en climas templados y en países desarrollados, la incidencia de EM disminuyó en forma considerable en los últimos decenios, pero en países en desarrollo y en especial en los ubicados en climas tropicales y semitropicales, permanece como un problema importante².
En Cuba constituye aún una enfermedad de importancia primordial; en el año 2015, según datos del anuario estadístico del Ministerio de Salud Pública, 150 pacientes fallecieron debido a enfermedades reumáticas crónicas del corazón, para una tasa de 1,3 fallecidos por cada 100 000 habitantes³.
Alrededor del 25% de todos los pacientes con una cardiopatía reumática tienen una EM aislada y en torno al 40%, estenosis e insuficiencia mitral combinadas; por otro lado, la causa predominante de la EM es la fiebre reumática, y se observan cambios reumáticos en el 99% de las válvulas mitrales estenosadas extirpadas en el momento de la sustitución valvular⁴. Si bien el tratamiento médico puede aliviar los síntomas, no influye en el grado de obstrucción valvular; por muchos años sólo se podía corregir esta enfermedad con la comisurotomía cerrada y, posteriormente, con la abierta (con el uso de circulación extracorpórea). Sin embargo, como plantean Otto y Bonow⁵, el desarrollo de la valvuloplastia mitral percutánea con balón (VMPB) por Inoue en 1984 y Lock en 1985, ha abierto nuevos horizontes en el tratamiento de esta enfermedad valvular.
Esta técnica intervencionista consiste en la insuflación de uno o más balones a través de la válvula mitral. Se accede a través de la vena femoral derecha, se llega a la aurícula del mismo lado y, por vía transeptal, se alcanza la aurícula izquierda; donde se realiza la apertura de las comisuras fusionadas y de esta manera disminuye el gradiente, aumenta el área valvular mitral (AVM) y mejoran los síntomas⁶. Por lo general, con la VMPB se puede duplicar el AVM y disminuir el gradiente en 50-65 %. El éxito técnico y las complicaciones están relacionados con la selección del paciente y la experiencia del operador. Los buenos resultados iniciales, que se alcanzan en más del 80% de los casos, están definidos por un AVM mayor de 1,5 cm²(o mayor de 1,0 cm² por metro cuadrado de superficie corporal), sin insuficiencia mitral > 2/4 y una disminución de la presión de la aurícula izquierda (PAI) por debajo de 18 mmHg⁶.
Las indicaciones en pacientes con una anatomía desfavorable siguen suscitando debate; en estos casos, para la toma de decisiones, debe tenerse en cuenta la naturaleza multifactorial de la predicción de los resultados de la técnica y la experiencia relativa del centro en estos procedimientos⁷.
La mortalidad publicada, según la mayoría de los autores, se sitúa entre 1-2%; pero con el incremento de la experiencia de los equipos de trabajo y gracias a la selección más acertada de los pacientes, se ha logrado alcanzar una tasa de mortalidad menor de 1%.
En Cuba, hasta 1998, los casos tratados eran escasos y realizados por personal médico extranjero. A partir de entonces la técnica comenzó a realizarse por médicos cubanos y desde sus inicios el doctor Echarte Martínez y sus colaboradores⁸ publicaron los resultados satisfactorios de las primeras valvuloplastias mitrales percutáneas efectuadas en Cuba; posteriormente se han continuado publicando investigaciones realizadas en el país que evidencian la conveniencia de la realización de esta técnica que, además de lograr resultados clínicos satisfactorios, ha mostrado resultados económicos favorables, con un costo institucional promedio inferior al de la valvuloplastia quirúrgica⁹.
En Santiago de Cuba la VMPB se realiza desde julio de 2008, en el Laboratorio de Hemodinámica del Cardiocentro de Santiago de Cuba, adscrito al Hospital Provincial Saturnino Lora. En base a todo lo anteriormente planteado, se propuso realizar la presente investigación con el objetivo de describir los resultados de la valvuloplastia mitral percutánea en los pacientes a los que se les realizó este procedimiento en la mencionada institución; además, con este trabajo se da salida a objetivos del Programa Nacional de Control de las Enfermedades Cardiovasculares, que constituye una tarea de investigación prioritaria del Servicio de Cardiología del referido centro hospitalario.

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo de tipo serie de casos, donde se incluyeron a los 91 pacientes a los que se les ha realizado valvuloplastia mitral percutánea en el Cardiocentro de Santiago de Cuba, desde que se comenzó a realizar esta técnica en julio de 2008 hasta junio de 2019.
Se estudiaron variables epidemiológicas (edad, sexo), clínicas (síntomas principales, clase funcional, ritmo cardíaco de base), así como variables ecocardiográficas y hemodinámicas. Se tuvieron en cuenta, además, las complicaciones asociadas al procedimiento y sus resultados inmediatos.
El objetivo de la valvuloplastia mitral percutánea es aumentar el AVM, pues con ello disminuye el gradiente, la PAI y mejoran o desaparecen los síntomas. La ecocardiografía desempeña un papel importante en la evaluación de los resultados finales del procedimiento y en estos pacientes se empleó para la determinación del AVM. La PAI se midió durante el estudio hemodinámico.
Fueron calculados promedios, desviaciones estándares y porcentajes como medidas de resumen de la información y se aplicó la prueba de Ji cuadrado de independencia para identificar la asociación estadística entre las variables de interés, con un nivel de significación α=0,05 (que se consideró estadísticamente significativa cuando p<α); además, se estimó un intervalo de confianza de 95% en la población de enfermos para el porcentaje del resultado satisfactorio posterior al procedimiento.

RESULTADOS

Al distribuir a los pacientes según edad y sexo se encontró un predominio del grupo de edad entre 15 y 44 años (60,4%) y del sexo femenino (79 pacientes, 86,8%). Un 48,4% de los enfermos participantes en el estudio tenían antecedentes de fiebre reumática, seguido por amigdalitis a repetición (33,0%). Llama la atención el hecho de que un 24,2% de los pacientes no refirieron ningún antecedente patológico de interés.
La distribución de los pacientes según sus principales síntomas (Tabla 1), muestra que fueron más frecuentes la disnea (franco predominio [90,1%]), las palpitaciones (24,2%) y el cansancio fácil (18,7%).

Tabla 1. Distribución de los pacientes según principales síntomas previos al procedimiento (n=91).

Resulta de interés destacar que existió un predominio de las clases II (29,7%) y III (64,8%), según la clasificación funcional de la New York Heart Association; y la mayoría de los pacientes en la serie estudiada estaban en ritmo sinusal (86,8 %), sólo 12 de los 91 casos tuvieron fibrilación auricular.
En la tabla 2 se muestra el valor medio de los parámetros ecocardiográficos y hemodinámicos antes del procedimiento, en ella se puede observar que los gradientes pico y medio (14,93 ± 5,36 mmHg), el diámetro (43,18 ± 5,14 mm) y la PAI (25,00 ± 6,93 mmHg) y la presión sistólica de la arteria pulmonar (51,21 ± 12,75 mmHg), se encuentran aumentados; por su parte, el AVM media fue menor de 0,99 cm².

Tabla 2. Parámetros ecocardiográficos y hemodinámicos observados en  los pacientes antes de la valvuloplastia.

El AVM y la PAI, antes y después de la valvuloplastia (Figura), ponen en evidencia que el procedimiento fue capaz de provocar un aumento considerable, de más del doble, del AVM (0,99 vs. 2,12 cm²), y una disminución de la PAI mayor de 50% (25,0 vs. 11,76 mmHg).

La evaluación inmediata de los resultados de la VMPB pudo definirse como exitosa, pues en 87 de los 91 pacientes (95,6%) a los que se les realizó fue satisfactorio (IC 95% [89,2 - 98,2]); solo en 4 pacientes (4,4%) el procedimiento no tuvo resultados favorables (Tabla 3). En uno de ellos no pudo completarse la dilatación por problemas técnicos, en otro la dilatación fue fallida y en los dos restantes se produjo una insuficiencia mitral grave que se resolvió con cirugía electiva. Esta fue la única complicación mayor registrada en nuestra serie.

Tabla 3. Distribución de los pacientes según resultado inmediato del procedimiento.

Al analizar la asociación entre la puntuación de Wilkins y el resultado de la valvuloplastia (Tabla 4) se observa que en 72 de los 91 enfermos a los que se les realizó el procedimiento (79,1%; p=0,028) esta puntuación fue ≤ 8, y en el 98,6% de ellos (71/72), la valvuloplastia resultó exitosa. En cambio, de los 4 pacientes complicados, en quienes el procedimiento se consideró fallido, 3 tenían una puntuación de Wilkins entre 9 y 11 puntos.

Tabla 4. Distribución de los pacientes según la puntuación de Wilkins y resultado de la valvuloplastia.

DISCUSIÓN

Es conocido que el intervalo de tiempo entre el episodio de carditis reumática y el inicio de los síntomas suele ser prolongado, en general de unos 20 años, y aunque hay individuos con síntomas incapacitantes en la tercera y la cuarta décadas de la vida, la mayoría de los pacientes desarrollan estas manifestaciones clínicas después de los 40 años¹⁰. Esto puede explicar el predominio de los grupos etarios observados en nuestra serie, similares a los obtenidos por autores como Sarmiento et al¹¹ en Argentina, y Dighero et al¹² en el Hospital San Juan de Dios en Chile.
En la literatura nacional e internacional revisada se coincide en plantear que la EM reumática es una enfermedad que se presenta con más frecuencia en el sexo femenino⁵, lo que explica la realización de un mayor número de valvuloplastias en mujeres, dato también referido por otros autores^2,8,11,13, que coincide con los resultados de este estudio. Además, también justifica el hecho de que la fiebre reumática y la amigdalitis a repetición fueran los antecedentes más frecuentes; y, aunque algunos pacientes no tenían antecedentes de interés, no se debe descartar la causa reumática porque esta falta en la mitad de ellos⁶, lo cual sólo significa que los pacientes no tenían conocimiento de haber padecido la enfermedad.
A pesar de que la disnea es un síntoma subjetivo difícil de cuantificar, estudios realizados por otros autores han mostrado que éste es el síntoma fundamental en los pacientes con EM¹⁴, lo que coincide con lo obtenido en esta investigación. En particular en estos pacientes la disnea es secundaria a la elevación de la presión de llenado ventricular izquierdo, por la obstrucción valvular, lo que determina un aumento de la presión media de la aurícula y de las presiones venosa y capilar pulmonares.
Referido a las palpitaciones, en la literatura médica se han informado diferentes valores en relación a este síntoma, que al ser subjetivo tiene una gran variabilidad en dependencia de múltiples factores y no constituye un síntoma cardinal en la mayoría de los estudios revisados; sin embargo, en esta serie ocupó el segundo lugar dentro de los síntomas que presentaron los pacientes.
El cansancio fácil se considera uno de los síntomas habituales en esta enfermedad, pero la mayoría de nuestros pacientes no lo refirió; resultado que se piensa sea debido a que una vez diagnosticados los pacientes no se realizaron estudios para demostrar la verdadera intolerancia al ejercicio.
Estos hallazgos de nuestro estudio están acordes con los principales síntomas de la enfermedad referidos en la literatura médica, así como con los encontrados por Echarte et al⁸ en su investigación. Dichos síntomas, en ocasiones, son molestos e invalidantes y, de acuerdo a la clasificación de la NYHA, se agrupan en cuatro clases funcionales. En relación a esto nuestra investigación difiere de lo encontrado en estudios extranjeros como los de Sarmiento et al¹¹ y Dighero et al¹² en los que el mayor porcentaje de enfermos se encuentra entre las clases funcionales I y II. Sin embargo concuerda con los estudios cubanos de Echarte et al⁸ y López Ferrero et al² en los que la mayoría de los pacientes se encontraban entre las clases funcionales III y IV.
La ausencia de alteraciones del ritmo cardíaco previo al procedimiento es un factor de buen pronóstico, según se refiere en la bibliografía actual. El ritmo en el electrocardiograma de los pacientes de nuestro estudio fue similar al encontrado por Sarmiento et al¹¹ y Martínez et al¹³ donde predominó el ritmo sinusal en 69,7% y 55,6%, respectivamente, aunque algo inferior al observado en esta investigación.
La EM trae como consecuencia alteraciones hemodinámicas importantes en los pacientes que la padecen, lo que explica que en los enfermos estudiados se observara un aumento de los gradientes pico y medio, el diámetro de la aurícula izquierda, la PAI, la presión sistólica de la arteria pulmonar, y que el AVM haya estado por debajo de 1 cm². Estos parámetros concuerdan con los esperados en los pacientes con EM con indicación de valvuloplastia y con los referidos en otros estudios^2,8,11,13. Se evidencia además que se realizó una buena selección de los pacientes, los cuales tenían pocos predictores de malos resultados.
El incremento inmediato del AVM y la PAI tras la realización del procedimiento, es superior a los encontrados en estudios similares nacionales e internacionales. Por ejemplo, Sarmiento et al¹¹ y Castillo Guzmán et al⁹ registraron un aumento del AVM desde 0,9 cm² antes del procedimiento, a 1,71 cm² y 1,9 cm², respectivamente, luego de la valvuloplastia. Por su parte Dighero et al¹² informan en su investigación un aumento desde 1,0 cm² hasta 1,71 cm², y en los estudios de Martínez et al¹³ y Echarte et al⁸, la ganancia en relación al AVM luego de la valvuloplastia también fue inferior. Los resultados observados en esta investigación pudieron estar en relación con una correcta selección de los pacientes por parte del equipo que realizó el procedimiento y una adecuada técnica del operador.
Según se refiere por los diferentes autores, esta técnica se considera eficaz cuando el AVM aumenta, al menos, un 50% con respecto al área pre-valvuloplastia y no hay complicaciones graves como: muerte, taponamiento cardíaco, accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio, afectación vascular periférico con necesidad de cirugía, insuficiencia mitral grave o comunicación interauricular significativa^7,15. En el presente estudio el procedimiento fue satisfactorio en la generalidad de los casos, lo que confirma lo referido por otros autores de que la valvuloplastia mitral percutánea trae consigo una mejoría clínica y hemodinámica inmediata en la mayoría de los pacientes con EM reumática^4,16,17.
El éxito del procedimiento en esta investigación fue superior al referido por otros autores: 71,7%⁹, 78,8%¹¹ y 82,9%¹²; pero ligeramente inferior al 96,36% obtenido por Echarte et al⁸ en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Cuba.
La puntuación de Wilkins es determinante en la evaluación de los pacientes con EM reumática para determinar la factibilidad de realizar la valvuloplastia y para predecir complicaciones. Se ha evaluado ampliamente en un gran número de pacientes y ha demostrado su capacidad predictiva tanto para los resultados inmediatos como para los de largo plazo. Su asociación significativa con el resultado del procedimiento observada en la presente serie se corresponde con lo referido en la literatura médica al respecto, lo cual se explica por el hecho de que las puntuaciones ≤ 8 se corresponden con menor afectación del aparato valvular y, por tanto, con mejores condiciones para su reparación mediante esta técnica^7,8,14-17.

CONCLUSIONES

Los resultados de la aplicación de la valvuloplastia mitral percutánea con balón fueron satisfactorios y congruentes con los referidos nacional e internacionalmente. Se logró un aumento significativo del área valvular mitral y una disminución de la presión en la aurícula izquierda. El éxito del procedimiento estuvo relacionado con la baja frecuencia de factores predictivos de mal pronóstico, debido a la adecuada selección de los pacientes.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

SPO, ASF y JCLM: Concepción y diseño de la investigación; obtención, análisis e interpretación de los datos y redacción del manuscrito.
Todos los autores revisaron críticamente el manuscrito y aprobaron el informe final.

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Recibido: 26 de mayo de 2019
Aceptado: 4 de julio de 2019