CorSalud 2017 Oct-Dic;9(4):249-254

ARTÍCULO ORIGINAL

Presentación inesperada de la muerte en lactantes

MSc. Dra. Yleana Vizcaíno Dimé¹ y MSc. Dra. María Á Hernández Sosa²
______________

1. Instituto de Medicina Legal. La Habana, Cuba.

2. Facultad de Ciencias Médicas General Calixto García. La Habana, Cuba.

Correspondencia: : Y Vizcaíno Dimé. Avenida Independencia s/n y Hernán Cortés. Plaza de la Revolución 10400. La Habana, Cuba. Correo electrónico: yleana@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: La muerte súbita en lactantes constituye la primera causa de fallecimiento inesperado en el primer año de vida, con trascendencia social e incluso legal y para la cual, en muchas ocasiones, no existe explicación aun después de ser estudiada.
Objetivo: Caracterizar la muerte súbita en lactantes en La Habana.
Método: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal. Se revisaron los expedientes tanatológicos correspondientes a 32 fallecidos, menores de un año, que ingresaron al Instituto de Medicina Legal, entre enero de 2010 y diciembre de 2015. Los resultados se presentan en tablas y gráficos.
Resultados: El 62,5% de los fallecidos fueron del sexo masculino, 51,2% llegó fallecido a una institución de salud y un 37% falleció en el domicilio, en el horario de la noche-madrugada, en los meses de verano. En el 84,6% la causa de muerte fue natural y el resto (15,4%), violenta; un 9% fue de etiología medicolegal homicida. En 48,9% de los fallecidos la familia era disfuncional y en el 53,7% los padres tenían menos de 25 años.
Conclusiones: En la muerte súbita infantil en menores de un año prevaleció el sexo masculino, y el antecedente más frecuente que aporta la instrucción policial es el traslado fallecido a un centro asistencial. La cianosis se observó en el 56% de los casos, el edema pulmonar grave y la neumonitis intersticial fueron las causas frecuentes en muertes naturales, y la oclusión de orificios respiratorios fue la causa explicativa en las violentas.
Palabras clave: Muerte súbita, Muerte Súbita del Lactante, Medicina Legal, Muerte natural, Muerte violenta

Unexpected death presentation in infants

ABSTRACT

Introduction: Sudden infant death is the first cause of unexpected death in the first year of life, having social and even legal implications. In many cases, sudden infant death remains unexplained even after thorough investigation.
Objective: To characterize sudden infant death in Havana.
Method: Observational, descriptive, retrospective, cross-sectional study. The autopsy records, corresponding to 32 less than one-year-old infants, referred to the Institute of Legal Medicine between January 2010 and December 2015, were reviewed. Results are presented in tables and graphics.
Results: 62.5% of the deceased were male, 51.2% were dead on arrival at a health facility and 37% died at home over the late-night hours in the summer months. The cause of death was natural in 84.6% and violent in the remaining (15.4%); 9% were of homicidal medicolegal etiology. 48.9% of the deceased came from dysfunctional families and 53.7% had parents younger than 25 years old.
Conclusions: Sudden infant death was male predominant in younger than 1 year of age and the most frequent antecedent provided by the police instruction was the patient's referral to a medical center once he/she was already deceased. Cyanosis was seen in 56% of cases, severe pulmonary edema and interstitial pneumonitis were the frequent causes for natural deaths while suffocation was the explanatory cause for the violent ones
Key words: Sudden death, Sudden Infant Death, Forensic Medicine, Natural death, Violent death

Abreviaturas
MS: muerte súbita
MSL: muerte súbita del lactante

INTRODUCCIÓN

La muerte súbita (MS) en los niños ha sido uno de los acontecimientos más controvertidos de la medicina contemporánea¹. Durante muchos años solo países desarrollados como Estados Unidos, Inglaterra, Holanda y Nueva Zelanda podían destinar sumas millonarias al estudio de la temática, mientras que en los países pobres la MS es un hecho cotidiano donde la pobreza y la desnutrición cobran millones de vidas infantiles al año, sin que los padres puedan hacer algo para evitarlo; según el profesor Acosta Tieles, estos son niños de alto riesgo¹.
El término MS ha sido usado de distinta manera por epidemiólogos, clínicos, cardiólogos, patólogos y especialistas en medicina legal², sin existir unanimidad en cuanto al período de tiempo que debe transcurrir entre el inicio de los síntomas y la muerte, para definirla como súbita.
Para los clínicos, es frecuente considerarla como aquella que ocurre por causas naturales (lo que excluye accidentes, suicidio, envenenamientos, entre otras), dentro de la primera hora tras el inicio de los síntomas. Los cardiólogos la definen como la muerte inesperada, brusca, de causa natural que acontece instantáneamente o en el transcurso de 24 horas después que aparecen los síntomas en individuos sanos o con afección cardíaca conocida³.
Para la medicina legal, es aquella muerte que ocurre en un período corto de tiempo en un sujeto sano o aparentemente sano, donde se enfatiza en su carácter inesperado y brusco; estas muertes, por las circunstancias en que suceden, son muchas veces consideradas muertes sospechosas de criminalidad^4,5.
En los últimos años el conocimiento y la difusión del complejo tema de la MS del lactante (MSL), ha cambiado sustancialmente, se sabe que es un problema universal y grave, y a pesar de todas las investigaciones realizadas en los últimos años, permanece impredecible e imprevisible⁶.
Sus definiciones son múltiples, a continuación se mencionan algunas de las más utilizadas:

• - La MS en menores de un año de edad, la cual permanece inexplicada después de realizar una investigación post mortem completa, incluida la autopsia, un examen de la escena de la muerte y una revisión de la historia clínica del caso. Planteada por el panel de expertos convocados por el Instituto Nacional de Salud y Desarrollo de los Estados Unidos entre 1987-1990⁷.

• - La MS de cualquier lactante o niño joven, es aquella muerte inesperada por la historia y en la cual un examen post mortem falla para revelar las causas de la muerte. Según Ferrer Marrero et al.⁷, así fue descrita por Bergman, Beckwith y Ray, en la segunda conferencia internacional de procedimientos sobre las causas de MS en niños, celebrada en Seattle (1970 y 1973).

• - MS inesperada del lactante (en inglés, sudden unexpected infant death): es un término utilizado para describir cualquier muerte repentina e inesperada en lactantes menores de 1 año, independientemente de si se encontró o no una causa de muerte. Este término involucra a su vez tres modalidades⁸:

  1. 1. Síndrome de MSL (en inglés, sudden infant death syndrome): se define como la muerte inesperada de un lactante menor de un año, la cual no puede ser explicada después de realizar las debidas investigaciones del caso, que involucran la anamnesis, la escena de la muerte y la autopsia. También se conoce como muerte en la cuna, porque usualmente ocurre mientras el lactante duerme⁸.

  2. 2. MS de causa desconocida: muerte de un infante menor de un año, en la cual no se realizó una investigación adecuada y minuciosa, y por lo tanto el origen de la muerte no pudo ser determinado⁸.

  3. 3. MS de causa determinada: este tipo de deceso puede ser originado por dos causas principales: a) la sofocación accidental y estrangulación en cama, llamada también muertes relacionadas con el sueño, causada por diferentes mecanismos; y b) otros mecanismos implicados como infecciones, arritmias por canalopatías, trastornos metabólicos genéticos, trauma –accidental o no–, entre otros⁸.

La MSL habitualmente es un suceso extrahospitalario sin antecedentes relevantes ni sintomatología que permita presagiar el desenlace fatal⁹. Cabe destacar que esta muerte requiere una investigación exhaustiva para poder dilucidar sus causas, lo cual no es tarea fácil. Por tanto, es importante realizar una adecuada revisión en relación con los hechos que causaron la muerte, su escena, la historia clínica, los antecedentes familiares, entre otros aspectos.
El diagnóstico final de MSL requiere de un estudio multidisciplinario, que no debe obviar que aquellas familias que sufren el fallecimiento inesperado de un lactante, están pasando probablemente por el momento más traumático de sus vidas¹⁰ y que los estudios deben hacerse teniendo en cuenta, entre otros aspectos, el dolor de los afectados.
Una vez obtenidos los resultados, los familiares deben recibir una explicación sobre cuál ha sido la causa de la muerte inesperada del lactante, si se encuentra, y si no, estos padres, que por lo general están angustiados y con sentimientos de culpabilidad, deben recibir explicaciones comprensibles sobre la muerte de su bebé.
A partir de todo lo planteado, este trabajo tiene como objetivo caracterizar la MS en menores de un año.

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, en los fallecidos por MS menores de un año de edad que ingresaron al Instituto de Medicina Legal de La Habana, Cuba, en el período comprendido del 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2015.
La muestra quedó constituida por 32 casos, que ingresaron al centro con criterio de una muerte sospechosa de criminalidad, al no estar claras las causas ni las circunstancias en que se produjo, por lo que fue necesaria la realización de necropsia medicolegal.
Para obtener la información se revisaron los expedientes tanatológicos correspondientes a cada uno de los casos, que se encuentran archivados en el Departamento de Registros Médicos del Instituto de Medicina Legal.
Los datos obtenidos se procesaron de forma manual con el uso de una calculadora científica y se aplicaron la frecuencia absoluta y sus porcentajes. Los resultados se expresan en números enteros y se presentan en tablas.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra la distribución cronológica de los fallecimientos según el sexo y la edad. Como se puede observar, el comportamiento por cada año fue muy similar, excepto en el 2010 en que el número de fallecidos, en sentido general, fue mayor (9 casos que representan el 28,1% del total).

Tabla 1. Lactantes fallecidos según año de ocurrencia, sexo y edad.

El 62,5% de los fallecidos son del sexo masculino y en relación a la edad se observa que el pico de las muertes ocurre en el segundo trimestre, es decir entre los 3 y los 6 meses, con una mayor incidencia alrededor de los 6 meses.
Las características raciales de los lactantes fallecidos no mostraron diferencias significativas (Tabla 2); no obstante, hay un leve predominio del grupo europoide-negroide; es decir, mestizo.

Tabla 2. Lactantes fallecidos según características raciales.

La tabla 3 muestra que el fallecimiento súbito de los lactantes, en la mayoría de los casos fue extrahospitalario, si se tiene en cuenta que el 53,1% llegó fallecido a una institución de salud y el 34,4% ocurrió en el domicilio.

Tabla 3. Lactantes según lugar de fallecimiento.

El horario del fallecimiento fue mucho más frecuente en la noche y madrugada (Tabla 4), entre las 18:00 y las 6:00 horas (21 casos, 65,6%); y en un 12,5% de los casos la causa de la muerte fue violenta (oclusión de orificios respiratorios), mientras que en el 87,5% restante la causa de muerte fue natural (Tabla 5). En el 56% de los casos de este último grupo el único signo encontrado en el exterior del cadáver fue la cianosis subungueal, mientras que en las muertes violentas fue la cianosis peribucal. En el acápite «otras» se incluyeron el distress respiratorio y la bronconeumonía a germen no precisado.

Tabla 4. Lactantes según horario de fallecimiento.

Tabla 5. Lactantes según causa de muerte.

De modo general, se puede agregar que el 53,7% de los padres de los lactantes fallecidos tenían menos de 25 años.

DISCUSIÓN

Aunque no se haya encontrado una explicación plausible para el mayor número de casos en 2010, nuestros resultados coinciden con los de otros autores. En el estudio del profesor Néstor Acosta entre 1976 y 1980, el número de casos no superó los 10 en cada año¹, y en un trabajo realizado en el Hospital Pediátrico Universitario Juan Manuel Márquez de La Habana, el comportamiento del número de casos por años tampoco resultó significativo¹¹.
El predominio del sexo masculino también se correspondió con lo encontrado en la literatura revisada^1,8,11. Rocca Rivarola¹², en un estudio realizado en la morgue judicial de Buenos Aires, encontró que los varones tienen mayor riesgo que las féminas con una relación 2:1. Algo similar ocurre con la edad, pues nuestros resultados concuerdan con los de otros autores^1,8,11,12. En un análisis de relación entre estas variables se ha encontrado que en el sexo masculino la muerte ocurre con mayor frecuencia después de los 6 meses de vida (alrededor de los 9 meses), mientras que en el sexo femenino ocurre en el primer trimestre (alrededor de los 3 meses)^1,8,11,12.
El predominio del grupo europoide-negroide se atribuye al alto mestizaje de la población cubana. En la literatura revisada no se encontraron elementos que hagan alusión a este particular en la MSL.
En la mayoría de los casos el deceso ocurrió en el ámbito extrahospitalario, lo que avala el criterio de que la MSL ocurre en un período corto de tiempo después de iniciados los síntomas; los cuales, en muchas ocasiones, ni existen y la muerte ocurre en un bebé aparentemente sano^1,11.
Respecto al horario del fallecimiento, la literatura revisada recoge un comportamiento similar al encontrado en esta investigación (en la noche y madrugada), y lo relacionan en gran medida con la causa de muerte y el hecho de que es un tiempo en el cual el lactante duerme y no está bajo la supervisión de un adulto^1,8,13. No ocurre así en cuanto a la estación del año, donde no se encontraron resultados significativos, toda vez que en Cuba el clima no permite definir las estaciones; no obstante, es importante señalar que los meses de julio y agosto fueron los de mayor número de fallecimientos.
En relación a la causa, se puede hacer referencia al estudio de Quirós González ^{et al}.⁸ cuando plantea que la MSL puede ser de causa determinada, al involucrarse los dos mecanismos que fueron mencionados anteriormente: La sofocación accidental y otros mecanismos como infecciones, trastornos metabólicos y genéticos, entre otros. En este estudio la causa de 4 fallecimientos fue el colecho.
En los casos de sepsis connatal existían antecedentes de prematuridad.
Las causas de muerte planteadas fueron corroboradas en todos los casos por la necropsia medicolegal y avalada por estudios anatomopatológicos y toxicológicos.

CONCLUSIONES

Prevalecieron el sexo masculino, la llegada del lactante fallecido a un centro asistencial o fallecido en el domicilio, en el horario de la tarde-noche. La cianosis se observó en un alto porcentaje de los fallecidos. El edema pulmonar y la neumonitis intersticial fueron las causas más frecuentes de muertes naturales. La oclusión de orificios respiratorios fue la causa explicativa en las violentas.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Acosta Tieles N. Muerte súbita en el niño: Un enigma del Siglo XX. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 2003.

2. Pérez Álvarez H, Ferrer Marrero D. Aspectos médico-legales de la muerte súbita cardiovascular. CorSalud [Internet]. 2014 [citado 30 Oct 2016];6(Supl. 1):65-70. Disponible en: http://www.corsalud.sld.cu/suplementos/2014/v6s1a14/legal.html

3. Ochoa Montes LA. Muerte súbita cardíaca en comunidades de Arroyo Naranjo en el período 2000-2010 [Tesis doctoral]. La Habana: Universidad de Ciencias Médicas; 2012 [citado 31 Oct 2016]. Disponible en: http://tesis.repo.sld.cu/639/1/Luis_Alberto_Ochoa_Montes.pdf

4. Lancís F, Fournier I, Ponce F, González J, Valdéz L, Pons M. Medicina Legal. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1999.

5. Calabuig G, Villanueva E, eds. Medicina Legal y Toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004.

6. Camarasa Piquer F. Evolución histórica del síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) en España. En: Grupo de Trabajo de Muerte Súbita Infantil (Asociación Española de Pediatría). Libro Blanco de la muerte súbita infantil. 3ª Ed. Madrid: Ergon Creación, 2013. p. 37-46.

7. Ferrer Marrero D, Sánchez Ojeda Y, Alfonso Barrios G, Palma Machado L. Aspectos epidemiológicos y diagnósticos del síndrome de muerte súbita infantil. AMC [Internet]. 2014 [citado 31 Oct 2016]; 18(3):328-41. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/amc/v18n3/amc08030314.pdf

8. Quirós González G, Bolívar Porras M, Solano Tenorio N. Muerte súbita del lactante. Med Leg Costa Rica. 2016;33(1):44-56.

9. Blasco CP, Giner Blasco J. Implicaciones médico-legales de la MSI. Diagnóstico diferencial con la muerte violenta. En: Grupo de Trabajo de Muerte Súbita Infantil (Asociación Española de Pediatría). Libro Blanco de la muerte súbita infantil. 3ª Ed. Madrid: Ergon Creación, 2013. p. 227-235.

10. Aguilera B, Suarez-Mier MP. La importancia de la investigación del lugar de la muerte y de la entrevista familiar en casos de muerte súbita e inesperada del lactante. Cuad Med Forense. 2002;(30):33-8.

11. García García FE, Pérez Martínez T, Perea Corral J, Núñez Wong-Shue J. Muerte extrahospitalaria en menores de 1 año, 1991-1993. Rev Cubana Pediatr [Internet]. 2001 [citado 31 Oct 2016];73(4):199-205. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/ped/v73n4/ped01401.pdf

12. Rocca Rivarola M. Síndrome de muerte súbita del lactante [Internet]. Intramed; 2015 [citado 31 Oct 2016]. Disponible en: http://www.intramed.net/userfiles/2015/file/muertesubita.pdf

13. García García FE. Síndrome de muerte súbita del lactante. Rev Cubana Pediatr [Internet]. 2008 [citado 31 Oct 2016];80(2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/ped/v80n2/ped09208.pdf

Recibido: 18 de abril de 2017
Aceptado: 18 de mayo de 2017

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