CorSalud 2020 Oct-Dic;12(4):458-462

CASO CLÍNICO

Miocarditis como forma de presentación de dengue: Informe de un caso

Dra. Blanca C. Piedra Herrera¹, Dra. Yanet Acosta Piedra², Dra. Teresa Suárez Díaz², Dr. Roberto Gómez Castellanos³ y Dr. Raciel Díaz Albelo⁴
______________

1. Universidad de Ciencias Médicas de Matanzas. Matanzas, Cuba.

2. Servicio de Medicina Interna, Hospital Militar Docente Dr. Mario Muñoz Monroy. Matanzas, Cuba.

3. Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Militar Docente Dr. Mario Muñoz Monroy. Matanzas, Cuba.

4. Servicio de Cardiología, Hospital Militar Docente Dr. Mario Muñoz Monroy. Matanzas, Cuba.

Correspondencia: BC Piedra Herrera. Calle 145 # 14202 A, e/ 142 y 154, Rpto Reynold García, Matanzas. Cuba. Correo electrónico: bcpiedra.mtz@infomed.sld.cu

RESUMEN

El dengue es una enfermedad viral febril aguda producida por el virus del dengue, trasmitido, principalmente, por la picadura de mosquitos del género Aedes. Puede cursar con o sin síntomas, hasta ocasionar cuadros clínicos graves. Se presenta el caso de un hombre de 47 años de edad, que ingresó por fiebre de tres días de evolución, erupción cutánea (rash), náuseas, tos seca y lipotimias. Dos días después empeoró la erupción y apareció bradicardia extrema. El ecocardiograma demostró disfunción del ventrículo izquierdo, con fracción de eyección de 38%. El paciente fue egresado a 14 días con el diagnóstico de dengue complicado con miocarditis. Es evidente que fue una miocarditis viral desde el comienzo de los síntomas, descrita como inusual en la literatura; la tos y las lipotimias fueron la expresión del bajo gasto cardíaco, que unidas a la bradicardia y las alteraciones electro y ecocardiográficas, ayudaron a establecer el diagnóstico.
Palabras clave: Dengue, Complicaciones, Miocarditis

Myocarditis as a presentation form of dengue: A case report

ABSTRACT

Dengue is an acute febrile viral disease produced by the dengue virus, mainly transmitted by the bite of mosquitoes of the genus Aedes. It can take place with or without symptoms and it can cause serious clinical conditions. The case of a 47-year-old man is presented, who was admitted due to fever of three days of evolution, skin rash, nauseas, dry cough and lipothymias. Two days later, the rash worsened and extreme bradycardia appeared. The echocardiogram showed left ventricular dysfunction, with an ejection fraction of 38%. The patient was discharged after 14 days with the diagnosis of dengue complicated by myocarditis. It is evident that it was a viral myocarditis from the beginning of symptoms, which is described as unusual in the bibliography; cough and lipothymias were the expression of the low cardiac output, that together with the bradycardia, and the electro- and echocardiographic alterations, helped to establish the diagnosis.
Keywords: Dengue, Complications, Myocarditis

Abreviaturas
CPK: creatinfosfoquinasa
ECG: electrocardiograma
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo

INTRODUCCIÓN

El dengue es una enfermedad viral febril aguda producida por los cuatro serotipos del virus del dengue, los cuales son trasmitidos por la picadura de mosquitos del género Aedes y, en segundo término, del género Albopictus¹. Se estima que al año se presentan 390 millones de infecciones en el mundo y que puede cursar de forma asintomática y subclínica, hasta ocasionar cuadros clínicos graves^2,3. Esta enfermedad está ampliamente diseminada en países tropicales y subtropicales^4,5. En grandes epidemias en la India se han informado cambios en los serotipos productores de dengue y, en algunas, la reunión de varios de ellos. Este fenómeno obliga a monitorizar el germen^6,7.
De acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2009, el dengue puede ser dividido en: no grave sin signos de alarma, no grave con signos de alarma y grave³. El dengue es una enfermedad que tiene tres fases, no tres tipos diferentes, como señalaban en la clasificación anterior de 1997: fiebre por dengue, dengue hemorrágico y shock por dengue⁸.
La infección por el virus del dengue se ha asociado a afectación cardíaca, lo demuestran los informes de miocarditis aguda, pericarditis y trastornos del ritmo cardíaco². Se señala a la miocarditis como una complicación común del dengue grave y su frecuencia aumenta en proporción directa con la gravedad de la enfermedad³. Se indica que la afectación cardíaca no es rara y que a menudo es transitoria, pero que puede ser una causa significativa de muerte⁵.

CASO CLÍNICO

Hombre de 47 años de edad, que ingresó por fiebre elevada (39 - 39,5 °C) de tres días de evolución, acompañado de erupción cutánea (rash), náuseas, tos seca y lipotimias. Al ingreso se constató un paciente febril con exantema, que tenía tos y sudoración cuando adoptaba la posición de bipedestación. No tenía estertores pulmonares y se constató bradicardia con frecuencia cardíaca de 40 - 50 latidos por minuto (lpm).
La fiebre cedió dos días después del ingreso y la erupción cutánea, que se había hecho petequial, luego de desaparecer la fiebre, se hizo equimótica (Figura 1). El paciente mantuvo tos seca persistente a los cambios de posición y, al cuarto día de hospitalización, presentó lipotimia y bradicardia extrema (38 lpm), por lo que fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos; donde se le administró oxígeno por catéter nasal y fue tratado con dobutamina, pero no fue preciso mantener este fármaco por tener una reacción hipertensiva discreta (TA 160/90 mmHg), razón por la cual, se continuó tratamiento con furosemida endovenosa y medidas de sostén, más observación estricta.

En la radiografía de tórax se observó opacidad de los senos costofrénicos, sin otros datos relevantes. El electrocardiograma (ECG) demostró microvoltaje generalizado, bradicardia sinusal con frecuencia cardíaca entre 38 y 40 lpm, y ondas Q en varias derivaciones (Figura 2).

En el ecocardiograma inicial se observó hipoquinesia global del ventrículo izquierdo, a predominio del septum, con fracción de eyección (FEVI) de 38% y derrame pericárdico laminar. El estudio evolutivo, realizado cuatro días después, demostró la recuperación casi completa de la función miocárdica (FEVI 55%).
El paciente se mantuvo monitorizado y se le realizaron ECG cada 12 horas durante toda su estadía. La creatinfosfoquinasa (CPK) fue normal y en los exámenes hematológicos se observó, como dato positivo, la presencia de leucopenia y discreta trombopenia que mejoraron a partir del cuarto día de hospitalización. El paciente hizo una vasculitis intensa en todo el cuerpo, que fue desapareciendo progresivamente a partir del séptimo día, mejoró todo su cuadro clínico y fue egresado, sin síntomas, a los 14 días del ingreso hospitalario.

COMENTARIOS

La miocarditis se define como una enfermedad inflamatoria del músculo cardíaco y es una causa importante de insuficiencia cardíaca aguda, muerte súbita y miocardiopatía dilatada. Los virus son la causa de la mayoría de los casos de miocarditis o miocardiopatía inflamatoria, y pueden inducir una respuesta inmunitaria causante de inflamación, pese a haberse eliminado el patógeno.
Solamente la biopsia endomiocárdica permite establecer la naturaleza del agente etiológico. Este examen, tanto en ventrículo derecho como en el izquierdo, tiene una tasa de complicaciones muy baja cuando la realiza un operador experto⁹.
La miocarditis es una manifestación grave de la infección por virus del dengue^3,10, pero su forma asintomática aparece de manera común en esta infección viral y la norma es que revierta de forma espontánea⁵. La fisiopatología del daño de la célula cardíaca por el virus del dengue aún no está bien esclarecida. El ataque directo del virus al miocardiocito³ y la respuesta inmune con producción de citoquinas y otros mediadores², que pueden dar como resultado la miocarditis, son los responsables de las manifestaciones cardíacas durante la infección. Otros autores señalan que el virus eleva los niveles de calcio dentro de la célula miocárdica, que abre poros en la membrana mitocondrial y activa la vía de la apoptosis. De esta manera el dengue aumenta la permeabilidad capilar, responsable de parte del cuadro clínico de la enfermedad^5,9,11,12.
Se sospecha daño miocárdico con síntomas clínicos como: dolor en el pecho, disnea, palpitaciones, amaurosis y síncope. Se señala como frecuente en estos casos a la taquicardia y la fibrilación auricular³. El primer caso de disfunción del nodo sinusal se encontró en un niño de trece años, quien desarrolló hipotensión y bradicardia después de recuperarse de dengue hemorrágico³. En el estudio de Agudelo-Salas et al.², ningún paciente tuvo diagnóstico de miocarditis; sin embargo, se encontraron síntomas que predominan en los pacientes con miocarditis por dengue: bradicardia (15,4%), hipotensión (12,8%) y taquicardia (23,1%).
El efecto de la miocarditis no está limitado a mecanismos funcionales del corazón, puede involucrar también la conducción eléctrica, por lo que incluye fibrilación auricular, anormalidades del segmento ST, disminución de la amplitud del QRS, bradicardia sinusal, bloqueo aurículo-ventricular de primer grado, y extrasístoles auriculares y ventriculares. Todo lo cual puede cursar de forma asintomática, pero puede acarrear arritmias cardíacas fatales¹¹.
Para el diagnóstico se combinan los síntomas, el ECG, las enzimas cardíacas y los métodos imagenológicos³. Es necesario un alto índice de sospecha para identificar tempranamente la afectación cardíaca. La presencia de anormalidades electrocardiográficas puede sugerir el daño, pero la ecocardiografía es una investigación más útil⁵, pues se pueden demostrar hipoquinesia del ventrículo izquierdo o biventricular, disminución de la FEVI y pericarditis. Aslam et al.¹¹ señalan a un paciente con hipoquinesia generalizada y FEVI menor de 52%, sin evidencia de toma pericárdica¹¹. Además, aparece elevación de los marcadores de daño miocárdico (CPK total y su fracción MB [CPK-MB] y troponinas)^2,3.
El paciente que se presenta tuvo un cuadro febril intenso con dolor retroocular, pero sus síntomas no semejaron una gripe como señalan algunos estudios revisados^3,4. Sí presentó los signos y síntomas clínicos generales (escalofríos, astenia, mialgias, artralgias, dolor retroocular, anorexia y erupción), que están perfectamente descritos^1,2. Como manifestación hemorrágica presentó un exantema (rash) petequial y equimótico al séptimo día de evolución, luego de haber desaparecido la ligera trombopenia que apareció al segundo día, y creemos estuvo en relación con una vasculitis en el curso del proceso inmune desencadenado por el dengue. Esto coincide con otros estudios y con los mecanismos fisiopatológicos que se mencionan en esta enfermedad^1,2,5,9. El paciente no tuvo nunca dolor torácico ni disnea, lo que hubiera sugerido el daño miocárdico³, solo fue la tos y la presencia de bradicardia, que se hizo más marcada al cuarto día de la enfermedad, lo que indicó que el enfermo tenía un daño miocárdico evidente².
El diagnóstico se basó en el cuadro clínico descrito, los hallazgos del ECG (microvoltage, bradicardia y signos de necrosis) y la hipoquinesia del ventrículo izquierdo con disminución importante de la FEVI que apareció en el ecocardiograma, que fue, en definitiva, el examen que más corroboró el pensamiento médico^3,11. En este centro no se realiza biopsia endomiocárdica, que hubiera sido el diagnóstico de certeza⁹, pero pensamos que no fue necesaria; y no hubo aumento de la CPK, como se señala en estos pacientes².
En el caso que se presenta, no se utilizaron otros parámetros diagnósticos analíticos de la enfermedad, por limitaciones de la institución en que fue tratado. La gravedad del caso no permitió su traslado a un centro especializado para otros estudios, pero pudo ser diagnosticado y tratado de manera efectiva con los datos clínico-epidemiológicos con que se contó.
La miocarditis en el dengue no es infrecuente, pero se describe como complicación del curso grave de la enfermedad^5,10-12.

CONCLUSIONES

El caso fue discutido en varias ocasiones por los médicos de asistencia y concluido con el diagnóstico de una miocarditis por dengue grave que, felizmente, resolvió de manera espontánea, como algunos autores señalan⁵. La tos y el estado lipotímico fueron la expresión del bajo gasto cardíaco, pues la evolución clínica del paciente sugiere que la afectación cardíaca estuvo presente desde que comenzó la infección por el virus del dengue. La miocarditis, por tanto, fue la forma de presentación de la enfermedad, a pesar de ser considerada inusual.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

IMÁGENES

Las imágenes de exámenes complementarios se muestran con el consentimiento del paciente.

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Recibido: 9 de diciembre de 2019
Aceptado: 14 de enero de 2020